MURCIA. En estos momentos (17/9/21), nos encontramos con un descenso notable de la incidencia (<100 casos/100.00 en los últimos 14 días) de la quinta ola de la covid-19. Sin embargo, aunque el 75% de la población española ha recibido la vacunación completa, no se puede decir que hemos alcanzado la inmunidad de grupo, toda vez que de las cepas mutantes del SAR-CoV2 (alfa, beta, gamma, delta y kappa), especialmente la delta, tiene una gran difusibilidad y es la responsable de casi el 90% de los casos.
Por otra parte, la capacidad protectora de las vacunas ha disminuido frente a la misma. Así, JL Bernal et al, en un estudio publicado en agosto de este año en NEJM, de 38.592 personas vacunadas, 19.109 fueron incluidas en el estudio para valorar la eficacia de las vacunas de Astra-Zeneca y Pfizer. Des ellas, 14.837 tenían la cepa Alfa y 4272 a la cepa delta. A los 14 días de la primera dosis de ambas vacunas la protección era del 30% para Astra-Zeneca y 36% para Pfizer. Tras 7-10 días después de la segunda vacuna Pfizer mostró eficacia en el 88% de los casos y Astra Zeneca en el 67%. Esto indica que la protección de Pfizer ha descendido del 93,7% al 88%.
Podemos encontrar dos apartados en su posible explicación.
a.- La cepa delta tiene la mayor capacidad de difusión y se encuentra especialmente en las personas jóvenes <39 años. Esta puede ser transmitida a los mayores de edad, aunque estén vacunados entre 11% y 5% según hayan recibido una dosis o dos de vacuna.
b.- Un porcentaje significativo de personas jóvenes no quieren vacunarse, por miedo a los efectos adversos. Consideran que la enfermedad a su edad en la mayor parte de los casos es de grado leve y no tiene problemas en su curación, excepto en las personas con enfermedades de base, como diabetes, obesidad y trastornos cardiocirculatorios.
Frenk et al en NEJM en julio-21, 2260 jóvenes se incluyeron en estudio. 1131 recibieron dos dosis de Vacuna Pfizer y 1129 placebo. En el grupo vacunado los principales efectos indeseables fueron: dolor en zona del pinchazo (79%-86%), Cansancio o Fatiga 60%-66% y Cefaleas 55%-65%. No se detectaron efectos adversos graves. Después de 7 días de la segunda dosis de vacuna no se observó ningún caso de covid.
Barda N et al en septiembre 21, en NEJM, presenta un estudio sobre cerca de 1 millón de vacunados adultos >12 años, encontrando como efectos adversos mas severos tras vacunación con Pfizer: Adenopatias 78casos/100.000 vacunados; Herpes Zoster en 15 casos, Apendicitis en 5 casos, pericarditis 1 caso y miocarditis, 2,7 por cada 100.00 con un riesgo de 3,24%, vs 18,28% de riesgo de presentarlo durante la infección activa.
La infección activa, se asocia con frecuencia con: arritmias 166 casos por 100.000, Fallo renal 125 casos, Tromboembolismo pulmonar en 62 casos, Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en 43 casos, pericarditis en 11 casos por 100.000.
Dagan en abril del 2021 publica en NEJM, un estudio sobre 1.503,216 personas vacunadas con Pfizer. De ellas se incluyen en protocolo de estudio 1.163.534, correspondiendo a 596.618 personas en el grupo control.
A los 15 días tras la primera dosis de vacuna, se diagnosticaron 10.561 infecciones por covid documentadas y de ellas 5.996 (57%) fueron clínicamente sintomáticas y de ellas 369 (6,1%) preciso de hospitalización, 229 (62%) curso de forma severa-grave y 41(11%) fueron éxitus. La eficacia de la vacuna entre 14 y 20 días tras la administración de la primera dosis, fue del 46% sobre infecciones documentadas, 57% sobre las sintomáticas y 74% sobre las hospitalizaciones y disminuyendo las muertes en el 72%. A los 7 días tras la segunda dosis su eficacia sobre los mismos apartados era del 92%, 94%, 87% y 92% respectivamente. Por tanto su eficacia esta claramente definida.
En estudio muy reciente, Thomas SJ et al NEJM 15 septiembre, se ha encontrado que los niveles protectores de vacuna Pfizer disminuyen gradualmente tras los seis meses después de su aplicación, en los pacientes que no han desarrollado covid-19. Por el contrario en los pacientes que han tenido covid-19, la duración de su eficacia es mayor y en los datos no publicados (comunicación verbal) oscila entre 9 meses y un año.
En Israel han realizado un estudio administrando a personas de > 60 años, una tercera dosis a los que tenían la vacuna puesta los seis meses anteriores, encontrando una elevación de su protección, con descenso de la incidencia de covid-19 en esas personas vs un mayor número de casos en las personas con la vacunación normal de dos dosis. Como en cada país las personas tienen inmunidad diferente, se requieren estudios en diferentes países para su confirmación.
En resumen, la mejor prevención en los adolescentes, jóvenes y en todas las edades, es la vacunación. Por otra parte, no tenemos que olvidar mantener el uso de la mascarilla FFP-2 o FFP-3, en todos los lugares o sitios con personas circulantes, ante la elevadísima tasa de cepa Delta circulante en España. Finalmente, en relación con los tratamientos, es importante señalar, que en un estudio nacional en Córdoba y en un metaanalisis de 16 estudios internacionales, se ha confirmado la influencia positiva del uso de Vitamina D3, a dosis altas (4000 UI/día durante 1-2 meses), tanto en la disminución del riesgo de desarrollar la enfermedad, como en la limitación de su gravedad y necesidad de ingreso en UCI.
En los casos graves, estudios recientes, señalan la necesidad de tratamiento combinado (antiviral+ plasma de convaleciente con elevada tasas de IgG anti covid-19 + corticoides a dosis elevadas(1-2mg/k/d) o pulsos de 6-metilprednisolona 250mg/d durante tres días, asociado, en los casos inmunodeprimidos severos-críticos o en los refractarios, con anti-Interleukina VI (tozilozumab o anakinra). Estos tratamientos se realizan de forma protocolizada según el tipo y gravedad de los pacientes y de acuerdo con las directrices de los diferentes grupos de investigación y las posibilidades de cada hospital.
Joaquín Gómez Gómez
Catedrático Emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia.