La covid y sus vacunas en la era ómicron: por qué pueden fallar

MURCIA. Desde que se inició la pandemia hace casi dos años hasta la fecha 9/2/20222, unos 397 millones de personas se han infectado por SAR-CoV-2 en todo el mundo, traduciéndose en multitud de consultas en los centros de Atención Primaria y abundantes ingresos hospitalarios, con el consiguiente colapso sanitario y lo que es peor: 5,7 millones de fallecimientos asociados a la covid-19. En España en el presente momento, los test diagnósticos de covid-19 siguen siendo positivos en el 31,2%, mientras que la OMS dice que solo es válido el 5%. Es decir, nos encontramos todavía en alto riesgo, aunque estamos bajando la incidencia de forma rápida a menos de 2.000 por 100.000 en 14 días.

Durante este periodo se han descrito diversas oleadas relacionadas con el coronavirus SAR-CoV-2 y sus variantes, al adquirir numerosas mutaciones.

Desde la cepa original, denominada ancestral, causante de la primera oleada, sabemos que la segunda y tercera oleada estaban producidas por sus variantes B1 y B2; la cuarta se relacionó con la cepa delta que tuvo la mayor mortalidad. Actualmente, desde mediados de noviembre y con inicio en Sudáfrica, nos encontramos inmersos en una nueva y gran oleada, llamada 'la era ómicron', con una intensidad de contagios muy superior a las anteriores en base a una difusibilidad tres veces superior a la delta y mayor capacidad infectiva.

¿Qué significa ómicron y cuáles son sus características clínicas más importantes? 

Ómicron, desde que surgió en Sudáfrica el 14 de noviembre 2021 hasta finales de diciembre, causaba > 73 por ciento de los casos de covid-19 en el mundo. Sus más de 15 mutaciones sobre la cepa original le proporcionan mayor poder de infectación, difusibilidad mucho más grande, tendencia a las reinfecciones, así como eludir en un 63,7% la inmunidad lograda por las vacunas sobre la cepa ancestral.

"La mortalidad en ómicron se encontró en el 2,7%, a diferencia de la delta (29%) y la cepa ancestral (18%)"

En un estudio grande de varios hospitales en Sudáfrica, se compararon clínicamente 2.351 casos de infecciones covid por ómicron frente a 7.342 casos causados por otras cepas previas. Ómicron presentó una edad media más joven de 39 años vs 59 del otro grupo, con un predominio de mujeres. Tenían un menor porcentaje de insuficiencia respiratoria 31,6% vs 91,2%, menores necesidades de oxígeno 17,6% vs 74% y menores ingresos en UCI  18,5% vs 29,9%. La mortalidad en ómicron se encontró en el 2,7%, a diferencia de la delta (con un 29,1%) y la cepa ancestral (con un 18,7%). En la serie ómicron, se observó que el 24,2% habían recibido dos vacunas, el 66,4% no habían recibido y el 9,4% no sabían si estaban o no vacunados. En resumen, se trata de una infección con menor gravedad que las anteriores, pero si se asienta en pacientes con enfermedades crónicas, obesidad, edad > 70 años e inmunosupresión puede complicarse y aumentar su mortalidad, como sucedió en Dinamarca en un estudio de 785 casos de covid-ómicron.

¿Cómo influyen las vacunas en ómicron?

En diversos estudios se ha encontrado que dos dosis de vacuna RNA Pfizer consigue una protección del 70% en el desarrollo de complicaciones covid. Sin embargo, frente a ómicron solo obtiene un 33% de protección. Si a estas personas se le administra una tercera dosis de refuerzo, se produce un booster de inmunoprotección frente a ómicron que oscila entre 75%-86% según los estudios. En un meta análisis, tres dosis de vacuna aumentan su eficacia frente a la misma cepa del 80% de los casos asintomáticos y del 98,2 de los casos de covid severos-graves. 

Estos datos tienen un fiel reflejo en el último estudio del 21 de enero publicado en JAMA. Se analizan 23.391 casos de covid y se dividen en dos grupos, con tres dosis de vacuna y no vacunados. En el grupo control sin vacunas 47.764, desarrollan covid 18.587 (39,7%). En el grupo de estudio aconteció en 23.391. En 13.098 se aisló ómicron y en 10.293 delta. En los casos ómicron, 2.441 (18,6%); en delta, 1.679 (6,6%) habían recibido tres dosis de vacuna Pfizer-covid. 

Se realizó un amplio estudio estadístico, ratificando que tres dosis de vacuna ofrecen una protección mayor que dos y mucho mayor que la ausencia de vacunación. Como ratificación a estos resultados, en Israel se ha investigado su protección en el posible contagio en 51 sanitarios con vacunación completa de tres dosis, asistiendo a diversos pacientes con covid. Solo en 1 caso de 51 (2%) se desarrolló covid.

¿Por qué fallan las vacunas?  

Fallan por limitación de su protección frente a las nuevas variantes del coronavirus. Pero especialmente puede estar más relacionado a que el paciente no haya desarrollado elevadas concentraciones de anticuerpos IgG frente a SAR-CoV2. Esto sucede en pacientes de >75 años o pacientes con enfermedades crónicas de base (cardiorrespiratorias, obesidad, diabetes) y muy especialmente los inmunodeprimidos críticos (oncohematológicos) y de enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, espondilitis, Crohn, vasculitis, LES, etc) de origen autoinmune, que reciben tratamiento con quimioterapia, radioterapia e inmunosupresores. 

Estos últimos (rituximab, infliximab, fármacos antirechazo de trasplantes, etc.) son de gran potencia y anulan la respuesta de la medula ósea para su recuperación y poder desarrollar anticuerpos tras la administración de vacunas. En estos pacientes es importante realizar estudio de serología de anticuerpos IgG anti SAR-CoV2 para valorar su situación de inmunoprotección.

¿Entonces, qué hacer en estos casos?

Aquí es donde juegan un gran papel los famosos anticuerpos monoclonales (AM). Son inmunidad pasiva y se pueden aportar al paciente antes o después de las vacunas. Así, Astra-Zeneca tiene licencia desde junio del 2020 para Tixagevimab + cilgavimab (AZD7442). Los AM se producen a través del suero de convalecientes de covid con elevadas concentraciones de IgG frente a SAR-CoV2. Este fue desarrollado en el laboratorio del Medical Center de la Universidad de Vanderbilt, en Nasville de Tennessee.

"es fundamental tener la vacunación completa, es decir, la programada de dos dosis más la de refuerzo, que es la de mayor influencia"

En la fase de prevención, en pacientes no vacunados o con fallo de inmunidad a las vacunas, se administra 300 mg en vía IM o IV de (AZD-7.442). Este diseño se ha realizado en 87 centros de EE UU y Europa, incluida España. Se han evaluado un total de 5.197 adultos, de forma randomizada 2:1, recibiendo una sola dosis (3.460) y placebo-suero salino (1.737). El seguimiento se realizó en 4.991 participantes durante seis meses hasta el 29 de agosto de 2021. Edad >60 años(43%) y enfermedad de base crónica (75%), que aumentaba el riesgo de covid  grave. Una sola dosis redujo el riesgo de covid sintomático en 83% en comparación con placebo. Durante todo su seguimiento, no se registraron covid graves ni muertes, en el grupo de pacientes tratados con AZD-7.442. En el grupo placebo se encontraron 5 casos de covid grave y 2 muertes. Existen otros agentes en estudio.

Finalmente, ante todo lo reseñado, recuerden que es fundamental tener vacunación completa, es decir, la programada de dos dosis más la de refuerzo, que es la de mayor influencia en la optimización de sus resultados de inmunoprotección más completa hasta el momento presente. En los pacientes inmunodeprimidos críticos, hay que valorar según su situación, la administración de AM en su prevención. Asimismo, no podemos ni debemos olvidar que hay que mantener las normas de prevención clásicas (mascarilla, distancia social, lavado de manos), que son muy buenas porque su valor y eficacia está claramente demostrado. Limitación del número de personas en reuniones de no convivientes, siempre con certificado de vacunación completa y realizándose test de antígenos el mismo día o unas horas antes. Es decir, priorizando el sentido de la vida sobre el divertimento.

¿Qué va a suceder en los próximos meses? 

Sólo Dios lo sabe.

Joaquín Gómez Gómez

Catedrático emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia

Exjefe del Servicio de Medicina Interna-Infecciosas del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca