La gripe en la era del coronavirus

MURCIA. La gripe causada por el virus de la influenza afecta entre 5-10% de la población mundial, produciendo cada año entre 3-5 millones de enfermedad grave y de ellos, entre 290.000 y 650.000 pueden evolucionar a la muerte, especialmente en los pacientes >70 años, asociada de forma predominante, con las complicaciones bacterianas (bronquitis, bronconeumonías). 

"si se vacunan el 80% de la población, la eficacia de la vacuna solo llega al 50% y siempre en relación con la inmunidad de cada persona"

Estas complicaciones en estas edades, según señala el Mandell-2005 (la biblia de las infecciosas), aparecen en el 78% de los casos. Por tanto y de acuerdo con nuestros resultados en un estudio de neumonías de la comunidad, tendría que valorarse en sus inicios el uso de profilaxis antibiótica con agentes antineumococicos, asociados a corticoides. Esta combinación es de gran interés ya que, de forma semejante a la COVID, disminuye la inflamación de los bronquios y pulmón, al inhibir la producción de enzimas proinflamatorios, favoreciendo la respuesta clínica precoz, especialmente en los pacientes con enfermedades cardiorespiratorias. De esta forma, posibilitamos la disminución de estas complicaciones, su gravedad y su mortalidad.

¿Qué ha sucedido a la gripe? ¿Dónde está?

Sencillamente, apenas no se observa en 2020. ¿Por qué? Probablemente por el cumplimiento de las normas de seguridad local y colectiva frente al coronavirus SAR-CoV2, especialmente el llevar mascarillas de forma adecuada por la población general. Por otra parte, es también de gran importancia el lavado frecuente de manos, bien con agua y jabón o usando derivados hidroalcohólicos (las mujeres los llevan en sus bolsos y te los ofrecen con gusto en diversos sitios, como en las iglesias en misa). De igual forma, mantener una distancia prudencial, no tener reuniones y, finalmente, evitar la aglomeraciones, son apartados que tendrían que cumplirse, si queremos evitar la propagación de este virus, cuya difusibilidad esta muy demostrada.

¿Y de la vacuna antigripal, qué? ¿También habrá influido positivamente? Posiblemente, pero conviene estudiarla con detenimiento y siempre con datos reales de estudios científicos, que tengan la metodología adecuada y así poder valorar bien sus resultados.

La eficacia de la vacuna antigripal va a depender de diversos factores: tipo de vacuna y de infección a proteger, edad del paciente, sexo, presencia o no de patología de base previa y estabilidad o inestabilidad clínica.

El virus de la influenza tiene un alta tasa de mutaciones, por lo que la protección que confiere la vacuna dura poco tiempo y precisa modificarla cada año, ajustándola a los serotipos más prevalentes a nivel mundial y nacional. Su eficacia real, anualmente oscila entre 25% y 60%, según las edades y el tipo de virus de la influenza (H1N1, H2N3, B). Asimismo, a mayor edad la eficacia es menor por la inmunosenectud. La vacuna produce inmunidad a partir de las dos semanas tras su administración y en ocasiones puede producir una reacción similar a una infección verdadera, cuya gravedad, estará en relación con la patología previa y la situación de base en ese momento del paciente.

Sus indicaciones principales son los pacientes de alto riesgo de infecciones: cardiacos, respiratorios crónicos, asmáticos, diabéticos, obesos, embarazadas e inmunodeprimidos monco-hemagologicos o con enfermedades autoinmunes en tratamiento con inmunosupresores. Debe administrarse al inicio del otoño. En las personas mayores de 78 años, sin inestabilidad hemodinámica, probablemente es mejor la administración de dos dosis, con intervalo de un mes, dado que, en estos pacientes el grado de inactivación de estas vacunas es modesto, en base a la disminución de su inmunidad natural.   

Globalmente si se vacunan el 80% de la población general, la eficacia de la vacuna solo llega al 50% y siempre en relación con el nivel de la inmunidad natural de cada persona.

Así, en un estudio en EEUU en dos periodos estacionales entre 2015-2016, la vacuna antigripal estandart mostró una eficacia en prevenir las hospitalizaciones debidas a la gripe A(H1N1) e influenza B, en el 51% y 53% respectivamente. Estos resultados fueron semejantes a los encontrados en el estudio europeo, al lograr su prevención entre 41% y 52% respectivamente en idénticos tipos de gripe. En España, en un estudio realizado en la Comunidad Valenciana entre 2017 y 2018, se observó, que la eficacia de la vacuna era baja (<20%) en las personas hospitalizadas de >60 años.

Entonces, ¿cuál es la vacuna más adecuada?

Se admite que tiene que adaptarse al tipo de virus influenza circulante y siempre debe contener antígenos del virus A (H1N1 y  H3N2), así como, al menos una línea del virus B. La vacuna trivalente es la más usada, pero su actividad, frente al virus B y especialmente frente al A (H3N2), está limitada, mostrando eficacia en el 53% y 33% respectivamente. Por ello, se valoró el uso de la cuatrivalente con dos líneas de antígenos para la gripe B, si bien su mejoría de eficacia, frente ala trivalente, no fue significativa 53% vs 45%. 

Recientemente, existen estudios que encuentran una mayor actividad inmunogénica, tanto en la trivalente de alta dosis como con la cuatrivalente, frente a la trivalente de dosis estandart. El uso de la trivalente de alta dosis, en los pacientes de >70 años, se encontró asociada con una disminución significativa del número de hospitalizaciones respiratorias por la gripe, en las sesiones entre 2016,2017 y 2018. En estas edades, la eficacia de las vacunas llegan aproximadamente al 49%, asociado a su inmunosenectud.

Para mejorar su actividad inmunogenica se ha estudiado la vacuna (MF59- Trivalente con adyuvante (Fluad), para valorar en pacientes de >65 años su actividad inmunogenica comparándola con la vacuna trivalente de dosis estandart. Se realizó sobre 11.105 personas voluntarias >65 años, de las cuales 5869 recibieron la vacuna en estudio y el resto la vacuna convencional. 

Estadísticamente, la adyuvante se asoció con un nivel de anticuerpos más elevado y con una mayor duración (6 meses), que la convencional o estandart. Especialmente se evidenció frente al virus H3N2 y al B, mientras que su actividad fue semejante a la vacuna estandart, frente al virus H1N1.

Por lo tanto, en los pacientes de >65 años la trivalente con adyuvante ofrece los mejores resultados, pero cuando la edad supera los 78 años sería válido dos dosis, con un intervalo de un mes, dada la menor inactivación de las vacunas a estas edades.

La seguridad de estas vacunas está muy estudiada y en síntesis podemos señalar que los efectos indeseables son fundamentalmente locales y los sistémicos no graves se observan más en la cuaternaria y en menor grado  en la trivalente de alta dosis. Las complicaciones neurológicas, especialmente el síndrome de Guillain-Barre, solo se ha observado, de forma puntual, con la cuaternaria.

Finalmente, una de las preguntas que puede quedar en el tintero es ¿qué hacer con la vacunación de las personas de =>80 años que se encuentran desestabilizadas? Son personas que necesitan asistencia para todo, han perdido su capacidad cognitiva, física o funcional. En Taiwán, entre enero 2014 y septiembre de 2015 se realizó un estudio para valorar la influencia de la vacunación antigripal en los pacientes >65 años con y sin inestabilidades, sobre la mortalidad, ingresos hospitalarios y duración de la estancia. De un total de 2.741,403 adultos de >65 años fueron identificados 394.490 con situación clínica desestabilidad. 136.448 (34,59%) recibieron vacuna antigripal y el resto 258.042 (65,41%) no la recibieron. Se compararon con el grupo sin desestabilidad vacunado o no vacunado. Globalmente 30,78% del grupo >65 años sin desestabilidad y el 34,59% con desestabilidad recibieron la vacuna antigripal estandart.

En el grupo con desestabilidad, especialmente en >80 años, aunque la vacuna antigripal estandart puede generar más protección, se observó que el riesgo de mortalidad y hospitalización fue mayor significativamente que lo encontrado en el grupo vacunado sin desestabilidad.

Estos resultados favorecen la controversia sobre la indicación de la vacuna antigripal en este grupo de pacientes >80 años con inestabilidad o desestabilización de su patología de base previa. Como dicen los clásicos, ante la duda, abstención.

La vacuna antigripal es de gran importancia, pero requiere actualizar los programas de su utilización (ajustar indicaciones, tipo de vacuna y dosis a administrar), con el objetivo de mejorar su eficacia y seguridad.

Joaquín Gómez Gómez 

Catedrático emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia 

Exjefe del servicio de Infecciosas en el Hospital Virgen de la Arrixaca