Inmunización frente a la covid-19: ¿Controversias?

MURCIA. La infección causada por el Coronavirus (SAR-CoV2), cuya afectación clínica, recibe el nombre de COVID-19, constituye el reto más importante de toda la humanidad en este siglo. En un año se han producido más de 75 millones de infectados, con más de 2 millones de personas fallecidas. Ante ello se propone lograr su inmunización. ¿Qué tipo de inmunización podemos realizar?  

Existen dos tipos: a.- Pasiva. b.- Activa.

La pasiva puede realizarse mediante transferencia de inmunoglobulinas, con plasma de sujetos convalecientes (tratamiento administrado a Trump), suero hiper-inmune o anticuerpos neutralizantes monoclonales (semejante al primero pero confeccionado en el laboratorio).

"la vacuna es nuestra esperanza pero no podemos olvidar que el mantenimiento de las medidas de protección individual y colectiva sigue siendo de vital trascendencia"

La activa logra la activación de una respuesta en el huésped a través de un estimulo antigénico. Esta es la mejor estrategia para su inmunización: las vacunas. La finalidad de las vacunas, es romper la cadena de transmisión de la COVID-19. Por lo tanto, su objetivo fundamental es conseguir tasas de anticuerpos neutralizantes del virus, con un nivel semejante al que tienen los enfermos que han pasado la infección y se encuentran en estado de convalecencia. Este tipo de anticuerpos IgG son secretados por los linfocitos B tras la infección, bloqueando la entrada celular del virus y de esa forma previene la reinfección. La tasa de anticuerpos requerida para ofrecer una protección adecuada frente al coronavirus SAR-CoV2, no es bien conocida. 

En la actualidad se estima que la protección ejercida por el grupo de sujetos inmunes o con respuesta celular eficiente (inmunidad de grupo o rebaño), en el caso de la COVID-19 se sitúa en cerca del 70%, teniendo en cuenta el grado de infectividad del virus. En España puede ser del 80%, es decir, se requiere que cuatro quintas partes de la población tendrían que estar inmunoprotegidas (vacunadas, para lograr esa inmunidad.

Las vacunas frente al SAR-CoV2 deberían estimular tanto la inmunidad celular como la humoral, si bien, tras la vacunación, la respuesta especifica de las células T (inmunidad celular) parece adelantarse una semana respecto a la inmunidad humoral (producción de inmunoglobulinas).

Las vacunas en el mundo

A nivel mundial las vacunas que han alcanzado la fase final de pruebas en humanos son:

a.- inactivadas (Sinovac, Wuhan Institute, China).

b.- vectores víricos no replicativos (adenovirus) (Oxford/Astra/Zeneca).

c.- las de ARN- ácidos nucleicos- (Pfizer/BioNTech/Fosum Pharma).

Estas ultimas constituyen la alternativa de inmunización más novedosa, al no necesitar de una estimulación antigénica directa. Por otra parte, las mutaciones del coronavirus SAR-CoV2, muy inferiores a las observadas en otros virus (gripe, VIH), no parecen afectar a la inmunidad de estas vacunas, ya que en su elaboración se han incluidos antígenos, como la proteína S y especialmente del RBD, que no parece afectarse por estas mutaciones. No obstante, hay que reconocer que estas mutaciones son posibles, dando lugar a variantes de escape, por lo que la vigilancia epidemiológica en los eventuales cambios estructurales de los virus será vital, especialmente tras la incorporación de las vacunas.

El mecanismo de acción de las vacunas de ácidos nucleicos (ARN) se basa en que dan instrucciones a nuestras células para producir una especie de 'tablacho' frente a la 'proteína pico' que se encuentra en la superficie del virus que produce la COVID-19. Después, nuestros sistemas inmunitarios reconocen que esta proteína modificada no es nuestra y comienzan a desarrollar una respuesta inmune, produciendo anticuerpos neutralizantes, como sucede en la infección natural frente a la COVID-19.

Estos anticuerpos neutralizantes, con la vacuna de Pfizer, tras la segunda dosis de 100ug, lograron concentraciones entre 8 y 45 veces más que las obtenidos por los pacientes convalecientes de la COVID-19, demostrando su alta inmunogenicidad. En el estudio en fase 3 sobre 43.548 participantes, 21.720 recibieron esta vacuna y 21.728 placebo, pudiendo encontrar infección por COVID-19, iniciada 7 días después de la segunda dosis, en 8 casos en el grupo de vacuna frente a 162 casos con placebo, confirmando una eficacia del 95% en la prevención del COVID-19. 

Se obtuvieron idénticos resultados en todas las edades, incluidas los >70 años y el grupo con enfermedades crónicas (hipertensos, diabéticos, oncologicos, EPOC, obesidad etc). Se produjeron 10 casos de COVID-grave, tras la aplicación de la primera dosis, 9 casos en grupo placebo y solo 1 en los vacunados, es decir, una protección del 88,9% del COVID severo. Sin embargo, entre la primera y segunda dosis su eficacia global solo llegó al 52%, ya que se desarrollaron 39 casos en grupo vacuna y 82 en placebo. 

Las medidas de protección deben seguir

Estos resultados traducen la necesidad de mantener el cumplimiento de las medidas de protección fundamentales (mascarilla, lavado de manos frecuente, uso de hidroalcoholes, distancia social, evitar reuniones >6 personas y aglomeraciones en locales cerrados), hasta alcanzar la inmunidad de grupo requerida. No hay experiencia en embarazadas y niños, no conociéndose con precisión la duración de su inmunidad y protección, dado el poco tiempo en que se ha verificado el estudio.

La seguridad fue alta y los efectos adversos más frecuentes son los locales en el sitio de la inyección. Los sistémicos (Fiebre=>38ºC, cansancio, cefaleas, dolor muscular) se producían, especialmente tras la segunda dosis, con más frecuencia, en los pacientes de <60 años(16%) que en los mayores de esta edad (11%), con una corta duración entre 48-72H en la mayoría de los casos. Las personas con alergias graves a fármacos o alimentos deben informarlos previamente y aunque no puede generalizarse el evitar la vacunación, en estos casos es conveniente estar en observación unos 15-30 minutos tras la administración y siempre, como es lógico, poder administrar Urbason a dosis altas IV si es necesario. El estudio de seguridad, continuará durante los dos años posteriores a la segunda dosis.

La vacuna tiene que inyectarse en la parte alta del músculo del brazo. Esta vacuna ha sido aprobada para su uso por la FDA americana y la Agencia Europea de Medicinas.

La vacuna Moderna es semejante a la anterior, con algunas diferencias en su producción y una menor experiencia clínica, siendo aprobada por la FDA americana y pendiente de su aprobación por la AEM.

Estas vacunas anti-COVID-19 son nuestra esperanza, ya que constituyen el elemento fundamental en su erradicación. Sin embargo, no podemos olvidar que el mantenimiento de las medidas de protección individual y colectiva sigue siendo de vital trascendencia.

Joaquín Gómez Gómez

Catedrático Emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia.