Se define neumonía a la inflamación de los alveolos pulmonares, causada por microorganismos respiratorios (bacterias), que producen una condensación que puede afectar a uno o más lóbulos o segmentos, denominándose lobales o segmentarias. La etiología más frecuente en todo el mundo es S. pneumoniae (Neumococo) y Hemophilus influenzae, como patógenos típicos, y Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilña y Chlamidia pnaumoniae, como atípicos que varian dependiendo de las áreas geográficas.

 

Cuando el proceso neumónico afecta además a los bronquios o se agrupan en diversos focos, recibe el nombre de bronconeumonía, que es bilateral y tiene la mayor gravedad. En otros casos la imagen radiológica es como unas alas de mariposa y se denomina reticular o intersticial, pudiendo estar relacionada con virus, parásitos o insuficiencia cardiaca.

 

La neumonía es una de las principales infecciones adquiridas en la comunidad, toda vez que en 1901 Sir William Osler, en su célebre tratado de Medicina, la consideró como la “capitana” de las muertes por infecciones comunitarias, pues se estima que ocupa el séptimo lugar de las causas de mortalidad en todo el mundo. Su incidencia (2-10/1000 habitantes/año en personas de menos de 65 años) se ve incrementada a 25-35/1000 habitantes/año en mayores de 65 años.

 

El pronóstico de su mortalidad se encuentra relacionado con una serie de factores que integran la famosa escala de FINE. De todos ellos, solo la edad avanzada tiene una gran significación clínica, que se traduce en una mayor necesidad de ingresos hospitalarios (40%), y un mayor impacto, pasando la mortalidad del (2%-21%) en pacientes de <70 años, al (21%-54%) en pacientes de mayor edad y con presencia de complicaciones (Mandell Ninth Ed, 2020; Harrison 20 Edición, 2018) (Goldman-Cecil 26 Edition 2020).

 

¿Qué hacer ante esta potencial afectación clínica?

Lo primero y fundamental es optimizar el índice de sospecha diagnóstica. Para ello el médico tiene que acercarse al posible enfermo con mucho afecto, recoger todos los síntomas respiratorios y sistémicos (en las personas de mayor edad, la alteración de la conciencia o mareos es unos de los primeros síntomas de alta sospecha diagnóstica), así como los signos de la semiología clínica: observación (facies congestiva, cianótica, lengua violácea como signo de déficit de oxígeno, aspecto séptico-ojos brillantes, color grisaceo en mejillas, palidez perioral; Auscultación, estertores crepitantes finos, hipoventilación zonal); percusión (aumento vibraciones vocales en los casos de condensación pulmonar establecida, indicándole al paciente diga y repita varias veces “treintaytres”).

 

Tenemos que conseguir sospechar su diagnóstico solo a través de los aspectos clínicos, toda vez que la Rx de Torax en las primeras 48 horas es negativa en su diagnóstico en 32% de los casos en nuestros estudios prospectivos de investigación de neumonías. Las pruebas de diagnóstico microbiológico, en la extensa tesis doctoral de la Profesora Dra Elisa G Vázquez, no influyen significativamente. En los casos de pacientes inmunodeprimidos críticos o con alta gravedad o pacientes de edad avanzada, es necesario su ingreso hospitalario y realizar pruebas diagnósticas invasivas. 

 

Por todo ello, ante la sospecha clínica, es necesario iniciar tratamiento ambulatorio con agentes antimicrobianos con buena actividad frente a neumococo y microorganismos atípicos, asociándole corticoides, para disminuir la inflamación, mejorar la penetración de los antibióticos y favorecer la respuesta más rápida como hemos encontrado en nuestro estudio (REQ,2017). Su influencia en disminuir la mortalidad solo se ha encontrado en un estudio multicéntrico, coordinado por el Prof Dr A. Torres del CLINIC de Barcelona. Sin embargo, aunque su significación estadística global fue baja, sí se asociaba en algún sub-apartado de un grupo de especial.

 

¿Cómo podemos evitarla? ¿Podemos prevenirla?

 

Podemos evitarla en gran medida mediante una buena protección vacunal. El problema es la gran cantidad de serotipos que tiene su principal causante (Neumococo) y que fueron estudiados en profundidad por el Prof Dr Joaquin Ruiz Gómez en su amplia tesis doctoral sobre S. pneumonioae en la Región de Murcia durante más de 20 años. 

 

Existen dos tipos de vacunas; tipo de polisacáridos, PPSV23, que cubre 23 serotipos pero no ofrece buena inmunidad especialmente a los niños menores de dos años, por lo cual, solo se recomienda en pacientes adultos entre 18-64 años repitiéndola cada cinco años.

 

Luego tenemos las conjugadas, de las cuales la de mayor experiencia es la PCV13, que tiene gran impacto en la mejor protección en adultos > 65 años e inmunodfeprimidos.

 

En un estudio grande realizado en Holanda (2008-2013), comparativo entre PVC13(42.237 personas) y placebo(42.255personas), se pudo encontrar una protección estadísticamente significativa en el desarrollo de neumonía y enfermedad invasiva de del 45,6% y 75%. Por todo ello, en todas las personas de >65 años que se han puesto la vacuna de polisacáridos PPSV23 añadir un año más tarde la PCV13 y después repetir cada cinco años la PPSV23.

 

En los casos de con menos de  65 años con algún factor de inmunodepresión grave (oncologicos, trasplantados, insuficiencia renal crónica, inmunosupresión por diversos tratamientos corticoides, biológicos etc), inmunodeficiencia común variable, asplenia, implantes cocleares, fistula etmoidal, VIH), se recomienda: 1.- PVC13 y a cabo de 8 semanas aplicar la de polisacaridos PPSV23 y luego repetirla a los cinco años. En caso de haber recibido previamente PPSV23, al año aplicar la PVC13 y luego al cabo de 8 semanas aplicar de nuevo otra dosis de PPSV23 qye se repetirá cada cinco años. Mandell Ninth Edition 2020 pag 2489.

 

Actualmente las hay de polisacáridos que abarcan 25 serotipos PPSV25 y conjugadas que abarcan 21 serotipos PVC21, que ofrecerán nuevas alternativas dependiendo en cada área del tipo de serotipos encontrados con más frecuencia y con mas gravedad y que estén o no incluidos en cada una de ellas.

 

Ante todo lo expuesto, tenemos que señalar hoy día que cuando la medicina cabalga hacia las modernas tecnologías, cimentadas a través de los “animalicos” (ordenadores, móviles, programas on line) hasta recabar en la famosa inteligencia artificial, todavía recae la mayor importancia por su trascendencia científico-humanista en las Bases Clínicas del “Common Sense”, que es lo que nos conducirá a nuestro principal objetivo: la curación de los enfermos. Ante estos síntomas de un futuro lleno de tecnicismos, tendremos que llamar de nuevo a Hipócrates, que en su juramento que todos hicimos al final de la licenciatura decía: Ars longa, vita brevis, Occassio praeceps, Experimentun fallitum y iudice difficcile.

 

La Medicina siempre será Ciencia, pero ciencia a través del Arte del médico que llenó de humanismo se postra a la cabecera del enfermo y, compartiendo su afección, le imprime alegría, esperanza, ofreciéndole el tratamiento más adecuado acorde a sus características clínicas, sociológicas, espirituales y ambientales.

 

Joaquin Gómez Gómez

 

Profesor Emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia

 

Dedicatoria: Al Prof Dr Don Antonio Torres, catedrático y maestro máximo de la Neumología a nivel mundial, como sincero homenaje de agradecimiento por todas sus enseñanzas, colaboraciones, impulsos, ayudas y especialmente por su hsitórica amistad.