De acuerdo con sir William Osler (1901), la medicina es tanto un arte como una ciencia humana centrada en el paciente, que precisa investigación constante, método científico, humildad, un enfoque clínico práctico y ético, y cuyo cuidado y consuelo son tan importantes como los tratamientos más modernos y las tecnologías más punteras.

El síndrome neoplásico, en diversas ocasiones, plantea una gran dificultad para diferenciarlo del síndrome infeccioso y viceversa. Asimismo, en ocasiones se presentan seguidos, con un proceso inicial infeccioso.

Se define síndrome neoplásico (o también llamado constitucional por los clásicos internistas) la presencia de cansancio, pérdida del apetito y de peso, fatiga, falta de fuerzas, no tener estímulo para nada, acompañado en ocasiones de febrícula con o sin escalofríos o sudoración.

Como síndrome infeccioso se conoce al conjunto de signos y síntomas relacionados con la invasión del organismo por un microorganismo patógeno, pudiendo encontrarse de forma predominante escalofríos, acompañados de febrícula o fiebre >37,8ºC, con afectación del estado general, junto con signos de actividad inflamatoria, como la alteración del estado de conciencia, frecuente en las personas mayores, así como taquicardia, hipotensión, disminución de la orina, etc.

El denominador común en ambos es el llamado síndrome constitucional, asociado con fiebre de mayor o menor grado, coexistiendo en ocasiones con escalofríos y sudoración y la observación de facies bacteriemica en el síndrome infeccioso.

En este sentido, el objetivo fundamental de este modesto artículo es señalar la gran importancia de conocer que la patología infecciosa tiene un gran espíritu camaleónico y en diversas ocasiones simula que puede tratarse de cáncer, cuando en realidad se trata de un proceso infeccioso, en ocasiones poco frecuente y no bien conocido por el médico general o internista, precisando la valoración de un especialista clínico de Infecciosas.

El primer caso

Comentare en primer lugar, mi experiencia con un paciente gran amigo: hombre de >80 años, que llevaba MCP por Bloqueo AVC. En febrero de 2022 fue intervenido por laparoscopia de colecistectomía, presentando infección post-operatoria por K. pneumoniae, que se resolvió con tratamiento antibiótico y curas locales. Desde el final del verano comenzó a presentar cansancio, pérdida del apetito, pocas fuerzas; en Navidad apareció fatiga, disnea y en ocasiones sensación distérmica con febrícula, objetivándose disminución de peso significativa.

La observación clínica mostró a un paciente con mal aspecto sugestivo de neoplasia y semiología de derrame pleural derecho. En abdomen, cierto empastamiento de vacío derecho. El TAC de Pulmón y Abdomen (Dr J Guirao) evidenció derrame pleural derecho y masa retroperitoneal sugestiva de tumor no definido. Se tomaron dos biopsias que fueron negativas para cáncer. Posteriormente en HCUVA, se repitieron y en la tinción de Giemsa en Anatomía Patológica, observaron presencia de gránulos de azufre sugestivo de Infección por Actinomyces.

Todas las muestras de cultivos tanto en líquido pleural como en el acto quirúrgico (3) no encontraron crecimiento bacteriano de Actinomyces. Precisó cirugía drenaje y extirpación de la masa, que era como un magma encefálico (Dr. Juan Ángel Fernández, del Servicio de Cirugía General y Digestiva). Tras participación multidisciplinaria (M.Interna, M-Interna-Infecciosas, Anestesia y Cirugía), el paciente fue recuperándose, iniciándose tratamiento antibiótico específico adecuado (ampicilina intravenosa), dirigido por Dra E. Garcia de M.Interna-Infecciosas. Y cuando el paciente estaba en recuperación estable se cambió a vía oral 1g cada 8 horas con una duración total del tratamiento de 6 meses. Su evolución fue muy favorable, aunque como efecto adverso colateral desarrolló enterocolitis por Clostridium difficcile, que cedió con tratamiento oral de vancomicina 125mg/6h durante 14 días hasta completa remisión y negativización de toxina y cultivos en heces.

La infección por Actinomyces es una complicación muy infrecuente, rara en la cirugía laparoscópica de vesícula y vías biliares. Se produce por mínima microperforación de los canalículos biliares, cuya secreción muestra colonización por diversos microorganismos como Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus mirabilis, Bacteroides fragilis, y finalmente también se encuentra Actinomyces, como aconteció en nuestro caso, debutando de forma muy especial como una masa tumoral. Era como una esponja de tipo encefálico con drenaje de alta densidad (según descripción del cirujano).

La Anatomía Patológica de lo extirpado no evidenció células tumorales de ningún tipo y solo seguía mostrando gránulos de azufre y cultivos con aislamiento de Klebsiella pneumoniae, que ya había mostrado en el postoperatorio de cirugía laparoscópica. Meses más tarde el paciente presento clínica de colangitis, hemocultivos positivos para E. coli MS, comprobándose coledocolitiasis en Colangio-Resonancia, precisando lavado y drenaje tras colangiografía retrograda (Dr Andrés Serrano) junto con tratamiento antibiótico dirigido y adecuado durante un mes con resolución completa hasta la actualidad.

El segundo caso

El segundo caso es una paciente mujer de 53 años, con antecedentes familiares de tipo oncológico. Consulta durante el mes de enero de 2025 por presentar desde hacía 3-4 semanas cansancio, pérdida de apetito, aparición de ganglios en cara y cuello, acompañándose por la tarde de fiebre oscilante entre 37,5ºC hasta 39ºC junto con escalofríos en ocasiones y sudoración vespertina después. Con la sospecha de síndrome neoplásico, con pancitopenia y aumento significativo del tamaño del bazo (esplenomegalia), se le realizaron todos los estudios pertinentes, incluido punción-biopsia ganglionar, siendo todos negativos.

En la exploración física, observo la presencia de una paciente joven con aspecto de facies bacteriémica y a la palpación abdominal hígado levemente aumentado y un bazo muy agrandado. Ante ello, se sospecha Leishmaniosis, solicitando punción esternal, realizada por Hematología del Hospital La Vega, encontrando en las tinciones Leishmania sp. y unos días más tarde llego del Laboratorio de Microbiología una PCR de Leishmania positiva. Se realizó tratamiento especial con anfotericina B con corticoides con buena respuesta.

Sin embargo, al cabo de cerca de dos meses de terminar el ciclo, presenta clínica de recidiva, con adenopatías faciales, fiebre, escalofríos y sudoración en un grado menor que al principio, junto con un ligero agrandamiento del bazo clínica y ecográficamente. Ante ello, siguiendo las indicaciones del libro del Dr J. Mensa y Dr A Soriano, Guía de Terapeutica Antimicrobiana (2025), realizamos un nuevo ciclo de mayor dosis y más larga duración con Ambisome más corticoides.

Asimismo, al mostrar un déficit severo de inmunoglobulinas (IgG), probablemente secundario al proceso infeccioso recidivante, se añadió Flebogamma a dosis de 400mg/k. Tras ello la paciente mejoro significativamente y cuando se encontraba en remisión clínica presenta fiebre y dolor de costado derecho, con estertores y aumento de vibraciones vocales en base pulmón derecho. Ante ello se realizó TAC pulmón (Dr J Guirao), encontrando una mayor condensación pulmonar y proliferación de ganglios de los que tenía inicialmente. Queda pendiente de valoración por Neumología (Dra Meca) para realizar Broncoscopia y biopsia transbronquial con objeto de precisar su diagnóstico actual.

La conclusión

Por todo lo expuesto, se pone de manifiesto lo difícil que en ocasiones resulta la valoración de este tipo de pacientes. Ante ello, lo más importante sigue siendo la clínica, el estar siempre cerca del paciente, verlo, escucharlo y explorarlo las veces necesarias, consolarlo siempre y ante la duda, pensar primero en patología infecciosa y que sea valorado por clínico especialista o con amplia experiencia en M.Interna-Infecciosas.

Decía don Gregorio Marañón (Aula de Academia de Medicina en la Antigua Facultad de Medicina de Granada) que el avance más significativo en el diagnóstico del paciente no son las modernas tecnologías, sino tener una silla, para sentarse al lado del enfermo y hacer que te cuente su vida con pelos y señales. Es el Arte Médico, que señalaba el insigne maestro de la Medicina Interna y que diagnóstico la Endocarditis de Gustav Mahler, sir William Osler. Todo un artista y científico nato.

Joaquín Gómez Gómez

Profesor emérito vitalicio de Infecciosas del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia

Dedicatoria:

Al Dr José Guirao, maestro de la Radiología Clínica, como sincero homenaje de agradecimiento por su magistral colaboración y extraordinarias enseñanzas.