La influencia de la vitamina D en la inmunidad y la evolución de la covid

MURCIA. Este podría ser perfectamente el titulo de una tesis doctoral, de gran actualidad ante el acoso terrible de la pandemia causada por el coronavirus SAR-CoV2 productor de la COVID, que está destrozando los pilares de la tierra y desplazando a la sociedad del mundo entero.

La vitamina D es un compuesto liposoluble que actúa fundamentalmente en la mejora de la absorción del calcio a través del intestino, favoreciendo su fijación en el hueso y estimulando la formación de osteoblastos. Por otra parte, tiene otras propiedades, siendo la de mayor impacto clínico la estimulación que aporta a dosis elevadas de la inmunidad natural y adaptativa, de gran interés en los pacientes con covid. De esta forma posibilita la disminución de los procesos inflamatorios que se establecen fundamentalmente en los pulmones, a través de inhibir las interleukinas como biomarcadores principales de los mismos, mejorando de esta forma su perfil evolutivo.

"han pasado casi dos años de la pandemia y no hemos conseguido controlarla. ¿Por qué? Porque su reservorio está en la persona humana"

Tiene dos metabolitos activos: a)colecalciferol o vitamina D2 y el calcitriol o vitamina D3, que es la de mayor actividad, con buena absorción y muy beneficiosa para todas las personas. Su principal fuente de adquisición en la luz solar, encontrándose también en lácteos, pescado azul y mantequilla, no margarina. El problema es que tomando una hora el sol solo ofrece unas 800 o 1000 UI y esto solo es válido como profilaxis de osteoporosis. Para mejorar la inmunidad se precisan un mínimo de 4000UI diarias y, claro, cuatro horas diarias frente al sol es contraproducente, al poder causar insolaciones, golpes de calor y facilitar el desarrollo de cáncer de piel, melanomas, carcinomas etc.

Entonces, ¿cuál es la situación de la Vitamina D en el mundo? Realmente es uno de los problemas más importantes, pero que menos atención se le ha prestado. En diversos estudios se ha valorado que el 80% de las personas tienen una tasa insuficiente de vitamina D, cambiando según tipo de países, climas, raza, color, edad, posición económica y tipos de enfermedad de base, especialmente obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas, así como el amplio grupo de pacientes oncológicos-hematológicos, que han recibido radioterapia, quimioterapia, e inmunodeprimidos en tratamiento con inmunosupresores de gran potencia.

La vitamina D en algunos estudios de la covid se revela que el 66,4% muestran una tasa de la misma por debajo del rango aceptado a nivel internacional, como suficiente (30nmg/ml). El déficit en general es mayor en hombres (67%) que en mujeres (47%). El 37,3% de pacientes tiene una tasa <20nmg/ml, calificándose de déficit severo y el 21,6% con <15nmg/ml, como déficit muy severo. En estos últimos casos se encuentran los pacientes con covid de alta gravedad, mostrando gran elevación de los biomarcadores inflamatorios PCR, Ferritina, IL-VI, que se traduce en bronconeumonía bilateral con insuficiencia respiratoria severa, así como elevación de los biomarcadores trombóticos (Dimero D, Fibrinogeno), haciendo necesario su ingreso en UCI.

¿Cómo podemos evitar o disminuir esta cascada?

La vitamina D con tasa plasmáticas elevadas, superiores a 50nmg/ml, inhibe los receptores ACE2, donde el virus se introduce y desarrolla, disminuyendo la actividad de la cadena renina-angiotensina, con lo cual disminuyen los biomarcadores inflamatorios y por ende los procesos clínicos relacionados con ellos. Por otra parte, actúa sobre los elementos de la inmunidad celular, favoreciendo el crecimiento de grupos de células linfocitarias que integran los CD8 y CD4, con lo cual la inmunidad  mejora, permitiendo al paciente tener capacidad para sortear los días de mayor gravedad de la covid que se fijan entre el noveno y decimosegundo día del comienzo clínico. En todos estos apartados influye mucho, la edad y la situación de gravedad de las enfermedades de base de cada paciente.

¿Y la inmunidad específica?

Las vacunas actúan mejorando la inmunidad específica y protección frente al virus, al aportar altas tasas de anticuerpos anti-IgG frente al SAR-CoV2. Por ello, los pacientes vacunados con dos dosis que se contagien del virus (5%) con otras mutaciones lo toleran mejor, teniendo una gravedad más controlada, menos hospitalizaciones e ingresos en UCI y con menor mortalidad.

Entonces, ¿la vitamina D actúa como una vacuna?

NO: la vitamina D no produce protección específica, sino una mejora de la inmunidad celular, actuando como un agente catalizador y modulador de los graves procesos inflamatorios que conducen a una mayor gravedad clínica y peor pronóstico.

¿Cuál es su influencia real en la covid-19?

Hasta este momento, existe controversia sobre su verdadera influencia en la mortalidad. Sin embargo, Castillo et al, investigadores españoles en el Hospital Universitario de Cordoba, encontró que su uso al inicio del ingreso hospitalario de los pacientes con covid se encontró asociado con una disminución de la necesidad de UCI. De 50 que recibieron tratamiento con vitamina D solo 1 precisó UCI, a diferencia del 50% del grupo control de 26. Este estudio no tenía estudios adecuados en el grupo control, por lo que no se consideró con validez científica. No obstante, en Italia y en la famosa Mayo Clinic de Rochester Minnesota en EE UU han encontrado que el grupo de mayor gravedad de covid se asocia con niveles bajos de vitamina D <20nmg/mL, y que su mayor protección se alcanza con vitamina D =>50nmg/ml, asociándose con una mejor evolución, menores ingresos en UCI y una tasa de mortalidad significativamente menor. 

Estos resultados son semejantes a los obtenidos por Anweiler et al en un estudio casi experimental, utilizando dosis elevadas de vitamina D en los primeros días del diagnóstico de covid en pacientes en residencias de la tercera edad o que estaban en tratamiento desde el mes anterior al proceso infeccioso. En el grupo de tratamiento tuvo una supervivencia del 82,5% frente al 44,4% sin tratamiento. Los controles se realizaron a los 14 días.

Entonces, ¿cuáles son las dificultades para su mejor evaluación?

En primer lugar, se requieren estudios prospectivos, ajustando de forma protocolizada la dosis a administrar y su duración, ya que altas dosis en una sola aplicación (monodosis en bolos) o tratamientos cortos de siete días con dosis de 60.000 UI diarias no se han encontrado beneficiosas, toda vez que no se logró mejorar su evolución clínica ni disminuir su mortalidad.

En mi opinión personal, tendríamos que dar dosis elevadas de acuerdo con la patogénesis de la covid, así como una duración prolongada, al menos durante el ciclo de vida media del SARCoV2, que son 6 semanas. A partir del decimocuarto día de comienzo del proceso y tratamiento, podemos disminuir las dosis, según la situación clínica del paciente, características generales, tolerancia etc. En todos los casos, es necesario combinarla con corticoides a dosis elevada (dexametasona o 6-metilpredinisolona). Sobre esta última, estudios recientes muestran su mayor actividad antinflamatoria a nivel pulmonar, que sigue siendo el tratamiento aceptado mundialmente y que corresponde a las recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica(SEIMC), en su protocolo actualizado el 5/11/21. 

En resumen, como el DNI de cada persona no lo podemos modificar para mejorarlo, considero tenemos que tratar de proporcionar la mayor tasa de vitamina D posible, para posibilitar que cada paciente consiga mantener unos niveles de inmunidad adecuados, especialmente de la inmunidad celular. De esta forma, probablemente, como me sucedió a mi cuando tuve COVID severo, permita soportar el envite de la "tormenta de citokinas inflamatorias", que se inicia a partir del séptimo día de la covid y que hace que se considere como una enfermedad multisistémica, con elevada morbilidad y mortalidad que aumenta con la edad.

Para su prevención, es fundamental la tercera dosis de refuerzo especialmente en las personas >60 años y complementariamente, como profilaxis administrar vitamina D 4000UI/día, realizando controles analíticos para estudio de la tasa de vitamina D en sangre. Su utilización combinada simultáneamente con vitamina C a dosis de 1g/d+ Zinc y Selenio, logra, por su sinergismo, una mejor respuesta inmunitaria. 

Por otra parte, la vacunación a los niños menores de 12 años es actualmente de gran trascendencia para cortar la cadena de transmisión de la enfermedad, ya que es el grupo de edad de mayor incidencia del proceso en el momento presente. De igual forma, no debemos olvidar y, creo, tendría que ser obligatorio en todos los lugares mantener la mascarilla correctamente aplicada; es decir, que tape especialmente la nariz, foco principal de entrada del SAR-CoV2 y la boca, cambiándola según las instrucciones de su uso. La excepción que confirma la regla es la casa familiar de convivientes de primer orden.

Para terminar, me gustaría señalar que han pasado casi dos años de la pandemia y no hemos conseguido controlarla. ¿Por qué? Porque su reservorio está en la persona humana. Por ello, su erradicación será muy compleja y tendrá gran dificultad, ya que su origen no conocemos bien.  

Joaquín Gómez Gómez 

Catedrático emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia 

Exjefe del servicio de Infecciosas en el Hospital Virgen de la Arrixaca