La covid-19 en el verano de 2023

MURCIA. En España, desde marzo de 2020 hasta 30 junio de 2023, se han notificado 13.914.811 casos de covid-19, con 121.760 exitus (10%). Actualmente su incidencia se sitúa en el grupo de bajo riesgo entre 41,26 y 66,51 casos por cada 100.000 habitantes según las regiones. En la Región de Murcia, en las dos últimas semanas de junio, se han notificado 194 casos, de los que 38 tenían más de sesenta años. 

Por todo ello es importante recordar que la covid-19 no se ha ido: persiste en menor porcentaje y en los pacientes de mayor edad, con enfermedades crónicas e inmunodeprimidos. Su presentación puede tener una mayor gravedad, especialmente en los no vacunados o con vacunación incompleta. Por tanto, su sospecha diagnóstica y tratamiento precoz en sus primeros días son los aspectos más importantes, al influir de forma significativa en la eficacia de los protocolos de tratamiento.

Ante esta perspectiva, en mi modesta opinión, considero es de gran interés estructurar nuevas estrategias en su enfoque diagnóstico-terapéutico. La base fundamental es que siempre tienen que ser personalizadas, ajustadas a todas las características clínico-epidemiológicas, genéticas, inmunitarias, psicológicas, socio-económicas y ambientales de cada persona enferma.

Las nuevas estrategias se ajustan a tres bases:

1.- Experiencia personal. 

2.- Revisión amplia de la literatura con actualizaciones periódicas semanales, que me ha proporcionado el Departamento de Bibliografía e Información Médica de GSK de Tres Cantos- Madrid, a cuyos colaboradores/as deseo expresar mi más sincero agradecimiento por sus atenciones. 

3.- Guías de las principales Sociedades Científicas de Infecciosas (SEIMC de España e IDSA de EE.UU).

La base de la primera estrategia es la vacunación completa. Todos los estudios nacionales e internacionales muestran su alta eficacia, disminuyendo su hospitalización y aumentando su protección, ya que logran descender la gravedad del proceso, bajando significativamente su mortalidad. La tolerancia de las vacunas se sitúa a rango del resto de vacunas. Su alta eficacia es muy superior al mínimo desarrollo de sus efectos indeseables más severos. Estos son una reacción del huésped con factores de riesgo, pudiendo valorarse precozmente y evitarlos o afrontarlos con prontitud para su adecuado tratamiento y resolución.

"Es vital mantener las normas de higiene básicas: lavado de manos y uso de hidroalcoholes"

En la segunda estrategia situamos la mejora de la inmunidad celular del posible paciente. Para ello elevaremos a rango elevado la concentración de vitamina D a niveles >70 ug/ml, toda vez que estudios de la Mayo Clinic y mi experiencia personal encontraron que tasas inferiores a 50ug/ml se asociaban con una mayor mortalidad en los casos de covid. En este sentido, la asociación de Vitamina D a dosis elevadas cada semana, con controles periódicos cada dos o tres meses, junto con Vitamica C y Zinc, consiguen un incremento mantenido de sus concentraciones y por ende una mejora de sus defensas celulares, que son como el verdadero escudo protector anti-covid.

La tercera estrategia es no olvidar la medidas elementales como el lavado frecuente de manos y uso de derivados hidroalcohólicos, que ahora apenas se ven en los lugares públicos, así como mantener el uso de mascarillas FP2 en los centros de salud, clínicas, hospitales y recomendarla en la visita a los ancianos en los centros de la tercera edad.

En relación con las estrategias terapéuticas, la base fundamental es la personalización, según: 

a.- Tipo de paciente (Edad, sexo, hábitos, donde vive, enfermedades de base, atenciones familiares, etc). 

b.- Sospecha diagnóstica precoz (< 5 días) o tardía (>5 días), realizando un test antígeno covid inicialmente y repetirlo a las 24-48 horas. 

c.-Situación clínica: fiebre >38, odinofagia, tos irritativa, mocos o secreciones respiratorias altas, disnea o fatiga o dolor torácico, así como valoración de si índice de comorbilidad; por ejemplo: Diabetes+ Hipertensión+cardiopatía o ictus, constituiría índice superior a 2 y por tanto un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. 

d.-Gravedad Clínica inicial con afectación general. Cuando el oxímetro SO2 es inferior a 94 y la Frecuencia cardiaca es de =>120 o Tensión Arterial sistólica inferior a 90.

Una vez diagnosticado y clasificado el proceso infeccioso de la covid-19, podemos seleccionar atendiendo al tipo de paciente, clínica y gravedad.

A.- Pacientes con clínica grado leve o leve-moderado, <75 años y sin comorbilidades o una sola enfermedad de base.

 Ejemplo: hipertensión o diabetes

El tratamiento requiere atender especialmente a los componentes inflamatorios-alergénicos y posibles sobreinfecciones (fumadores/as, Bronquíticos/as, cardiacos/as).

Se recomienda para odinofagia: 6-metilprednisolona 4-8mg cada 8 horas hasta mejorar. Tos irritativa: Antialergicos(Hidroxicina). Moco o secreciones: Mucoliticos + azitromicina 500mg dia seis días. La adición de Zinc a dosis de 2 comp de 25 mg cada doce horas diez días, se ha encontrado asociado con una mejor evolución en un estudio grande de la literatura publicado en CID en Mayo 23. No se precisa de antiviral especial-

B.- Gravo leve-moderado en pacientes de >75 años, índice de comorbilidad de 2 o mas o con factores de riesgo de complicaciones (Inmunodeprimidos, trasplantados o en tratamiento inmunosupresor por reumatismos, Crohn etc.

Se utilizará todo lo anterior más la introducción rápida en los primeros cinco días del antiviral de mayor eficacia o anticuerpo monoclonal en trasplantados.

Como antiviral de referencia, por su mayor eficacia, al disminuir el riesgo de progresión, complicaciones en todas las cepas covid, incluida Omicron. Se trata de un inhibidor de la polimerasa del virus Nimatrelvir asociado a Ritonavir que potencializa su efecto y lo mantiene(Paxlovid) comp de 150/100 a dosis de dos comprimidos cada doce horas durante cinco días. 

En un estudio de junio-23 en The Lancet Infect Dis, 21.493 pacientes fueron incluidos; 9.881 recbieron paxlovid a esa dosis y 11.612 recibieron tratamiento estandart. La mortalidad a los 28 días se produjo en 2 de 7168 vs 15 de 9361 p=0,0010. Asimismo, se asoció con una menor hospitalización 61 de 7168 frente a 9135 de 9361 que no recibieron tratamiento antiviral. 

Por otra parte, se observó con Paxlovid, una clara disminución de posteriores consultas al Servicio de Urgencias 283 de 7168 frente a 437 de 9361 que lo lo recibieron. Su eficacia incluyó Omicron con todas sus variantes, que eran predominantes en ese periodo de estudio en Colorado. Resultados semejantes se han encontrado en Hong-Kong´s e Israel. De igual forma, en Febrero de este año en la prestigiosa revista CID de 180.351 pacientes ingresados, 4737(2,6%) recibieron Paxlovid y 135.482(75,15%) tenían vacunación completa. Ambos grupos se asociaron con disminución muy significativa de su gravedad y mortalidad especialmente en los pacientes >75 años inmunodeprimidos o con patología neurológica o cardiovascular.

Finalmente este mes de junio-23 en JAMA, 246.076 pacientes con covid-19 no recibieron tratamiento antiviral y 35.717 se le administró Paxlovid 5 dias, asociándose significativamente con una clara disminución del síndrome POST-Covid.

Paxlovid. Por todo ello es el antiviral de elección en los casos agudos con factores de riesgo de progresión, teniendo que administrarse en los primeros cinco días del proceso. Su único problema son sus interacciones, al eliminarse por la misma vía que otros agentes, pudiendo producir efectos indeseables asociados con el aumento o disminución de la actividad de los  agentes no antivirales o perdida de la actividad antiviral, como sucede con los antiepilépticos o carbamazepina. 

En los trasplantados pueden elevar los niveles de los inmunosupresores utilizados(tacrolimus etc). No debe administrarse con antiarrítmicos del tipo amiadarona o con la rifampicina. Con los modernos anticoagulantes (apixaban) puede aumentar su actividad, aconsejándose no dar Paxlovid o cambiar el anticoagulante por heparina de bajo peso molecular los días del tratamiento con Paxlovid. En cuanto a las estatinas pueden pararse unos días y no sucede nada. Precisa de una monitorización individual y consulta con el experto.

En los casos que no pueda utilizarse, tenemos otras opciones:

1.- Sotrovimab (anticuerpo monoclonal) de alta eficacia incluyendo a Omicron. Los anteriores anticuerpos monoclonales Casivirimab-Imdeviman presentaban una actividad limitada frente a Omicron.

2.- Remdisivir inhibidor del RNA del COvid. Dosis de 200mgIV dia durante tres días disminuye la hospitalización y mortalidad.

3.- Plasma de convaleciente con alto nivel de IgG anti SAR, con administración de al menos 2 unidades y en los primeros días, combinándolo con otros agentes especialmente en inmunodeprimidos.

Aunque existen numerosas investigaciones en el tratamiento, lo trascendente es que tenemos que concienciarnos que seguimos teniendo covid con baja incidencia, pero no debemos olvidarlo, porque, cuando menos te lo esperas, puede rebrotar y de forma no prevista y quizás más grave. Es vital mantener las normas de higiene básicas y respetar y aceptar las indicaciones de posibles nuevas vacunaciones, en el caso de que las autoridades sanitarias competentes lo consideren oportuno.

Joaquín Gómez Gómez

Profesor Emérito de Medicina Interna-Infecciosas del Departamento de Medicina de la UMU