La artritis reumatoide

MURCIA. Hace unas semanas hablamos de la artrosis: cuadro degenerativo, mecánico, progresivo... Hoy hablaremos de la artritis reumatoide: cuadro inflamatorio, de causa desconocida, que afecta a articulaciones fundamentalmente (y como veremos más adelante puede afectar otros órganos). 

El origen, el protagonista inicial, es la membrana sinovial (tejido fino que le hace una "cápsula" o "funda" a la articulación. Produce líquido sinovial que es líquido lubricante de toda articulación). Afecta a un 0,5 % de la población y mujeres: hombres 3:1.

La inflamación es simétrica en cuánto a distribución articular y pueden haber erosiones, destrucción ósea y de tendones y ligamentos con su consecuente deformidad articular. 

¿Por qué la inflamación?

1. Un antígeno desconocido (ambiental, infeccioso...) junto con una predisposición genética producen:

2. Respuesta inmunitaria-reacción inflamatoria con activación de células plasmáticas (células productoras de anticuerpos diferenciadas a partir de linfocitos B) que "presentan" - al igual que los macrófagos- el antígeno al linfocito T al cual activan.

3. Infiltración de la sinovial por linfocitos activados. Producen un mediador inflamatorio "interferón gamma".

4. La inflamación resulta en un tejido de granulación, una especie de cicatriz organizada formada por los fibroblastos llamada pannus.

5. Dos consecuencias: a) destrucción articular y ósea por citocinas o mediadores inflamatorios producidos en el pannus y b) manifestaciones generales, sistémicas ( fiebre, anemia, pérdida de peso, astenia...) por citocinas secretadas por los macrófagos (interleucina 1 (IL-1), y factor de necrosis t (TNF).

La sinovial aparece edematosa y sobresale de la cavidad articular.

El nódulo reumatoide está formado por un centro necrótico, macrófagos que le rodean, y por fuera tejido de granulación.

Sintomatología. Clínica

La artritis predomina en manos, afectando metacarpofalangicas e interfalángicas proximales: los "nudillos". Respeta, a diferencia de la artrosis, la interfalángica distal o "última articulación de los dedos". Afecta también muñecas y rodillas. Hay dolor importante, la articulación esta hinchada, caliente. La afectación articular es simétrica.

Puede haber afectación de cartílagos laríngeos y producir falta de aire, estridor e incluso obstrucción respiratoria. 

No afecta columna vertebral salvo la primera y segunda vértebras cervicales ("atlas" y "axis").

En fases avanzadas, la destrucción de cartílago, hueso, sinovial, tendones y ligamentos producirá pérdida de la correcta alineación de los dedos dando el dedo en martillo, cuello de cisne y ojal. Se produce una desviación "en ráfaga" de los dedos hacia fuera. 

Manifestaciones extraarticulares.

Son más frecuentes con enfermedad avanzada y valores altos de FR. Algunas se relacionan con actividad de la enfermedad. 

Nódulos Reumatoideos: en pacientes con FR positivo. Se desarrollan en zonas de presión como codos, tendón de Aquiles, ocipucio... y no suelen doler salvo infección.

Ojos. La manifestación más frecuente es sequedad ocular que puede llegar a afectar conjuntiva y córnea ( polo anterior del

ojo," por donde miramos "). Puede haber epiescleritis (inflamación capa más superficial del ojo exceptuando la conjuntiva), escleritis y un cuadro raro pero grave: escleromalacia perforante. Requiere tratamiento inmunosupresor intenso.

Pleuritis. Afectación más frecuente del aparato respiratorio. Puede haber líquido pleural con proteínas altas y glucosa baja. FR elevado. Correlación con actividad articular.

Neumonitis.

Fibrosis pulmonar: cuadro grave que afecta a bases pulmonares perdiendo éstos su elasticidad y plasticidad habitual y volviéndose rígidos, acartonados, como un "panal de abejas". Esto obviamente puede producir insuficiencia respiratoria.

Los nódulos pulmonares se localizan en vértices o periféricamente. Pueden cavitarse y sobreinfectarse o producir neumotorax. 

Bronquitis Obliterante. Afecta a pequeños bronquios y bronquiolos. Grave. Poco frecuente.

Vasculitis. Inflamación de los vasos sanguíneos. Frecuentemente en dedos donde puede producir infartos digitales. Más difícil es ver una vasculitis cutánea generalizada. Púrpura palpable. Puede haber mononeuritis o polineuritis. ( inflamación de los nervios )

También vasculitis puede afectar a pulmón, hígado, intestino...

Puede afectar sistema nervioso por compresión por deformidad articular ( atrapamiento del mediano, cubital,...), o por vasculitis.

Sangre: anemia de trastornos crónicos (conocida de hace dos artículos) y aumento de plaquetas.

Afectación hepática de relación con enfermedad o tratamiento.

Síndrome de Felty. Aumento del bazo con netrófilos ( células de defensa de ataques bacterianos) descendidos. FR elevado. Suelen ser artritis reumatoides de larga evolución, con nódulos, etc. 

Pericarditis. Inflamación de la " funda del corazón ". Afectación válvula aórtica o miocarditis es más raro.

El riñon no suele afectarse salvo por Amiloidosis (proteína fibrilar) que, entre otras causas, se forma en cuadros inflamatorios crónicos, que presenta birrefringencia verde manzana a la luz polarizada y que produce disfunción importante de los órganos donde se deposita: riñón, corazón...

Diagnóstico

Lo primero, y nunca me hartaré de decir, para todas las enfermedades: cuadro clínico. Atención ante una sinovitis no explicable por otra entidad. Atención a las erosiones óseas y su tiempo de evolución. Clínica y radiología.

Se asocia a peor pronóstico: sexo femenino, Factor Reumatoide (FR) elevado, PCR o VSG elevada, nódulos subcutáneos, erosiones radiológicas, afectación de más de 20 articulaciones, "matrícula de la célula" tipo HLA-DR4, bajo nivel socioeconómico, anticuerpos citrulinados.

FR: es un anticuerpo tipo IgM (de inflamación aguda) contra un IgG (inflamación crónica). Aparece en 2/3 de afectados. Ojo!, porque puede existir en sujetos sanos, o al revés. Ser negativo en enfermos. Cuándo FR es muy alto orienta a formas agresivas y evolucionadas. A vasculitis y/o nódulos. 

Anticuerpos anti péptido citrulinado. Anti CCP. Sensibilidad 80% y especificidad 98%. Diagnostican la enfermedad incluso en las fases más precoces. También se relacionan con vasculitis y nódulos reumatoideos.

Proteínas del complemento sérico: disminuyen en casos graves sobre todo vasculitis.

PCR y vsg: correlación con actividad de enfermedad.

Tratamiento

Debe ir orientado a: 

1) disminuir el dolor e inflamación lo primero. 

2) Mejorar la capacidad funcional. 

3)evitar deformidades. Finalmente evitar o tratar manifestaciones "extraarticulares"

Rehabilitación puede ser muy útil. 

Evitar reposo prolongado por la atrofia muscular.

AINES: antiinflamatorios. Controlan dolor e inflamación pero no alteran curso de enfermedad. Son nefrotóxicos y gastrolesivos y riesgo cardiovascular. Pero son muy usados.

Corticoides: controlar la inflamación y frenan la evolución de la enfermedad. Dosis de 15 mg/ día o menos. Su principal limitación son los efectos secundarios con el uso prolongado.

FAME: fármacos modificadores de la enfermedad. La frenan y retrasan. Deben instaurarse desde el diagnóstico. Se usan junto con AINES o corticoides. Tenemos:

a) Metotrexate: el más usado por eficacia y tolerancia. Se da una vez por semana y con suplementos de ácido fólico. Entre 7,5 y 25 mg. Puede haber problemas tubo digestivo, hepáticos, pulmonares. Pero se monitoriza estrecho y no pasa nada.

b) Sulfasalalina. Es eficaz pero efectos tubo digestivo. Suele asociarse a MTX +/- Cloroquina.

c) Antipalúdicos: hidroxicloroquina. Muy buen control de manifestaciones articulares. Toxicidad de retina. Observar. Se asocia a MTX o SSZ.

d) Leflunomida. Inhibe linfocitos T. Principal alternativa cuando no se puede usar MTX. Toxicidad hepática que aumenta si se usa conjuntamente con MTX.

Biológicos

Dirigidos contra citocinas. Disminuyen la discapacidad y el deterioro articular. Se usan desde el principio o cuándo fracasan FAME.

Contra el TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab, golimumab. Son inmunosupresores. Prueba de la tuberculina y placa de tórax antes de iniciar tratamiento. Pueden inducir formación de anticuerpos antinucleares (ANA), y a la larga empeoramiento de función cardiaca y enfermedades desmielinizantes ( la mielina es una vaina que protege las fibras nerviosas).

Otros biológicos: Anakinra ( anti IL-1), Rituximab. Ac monoclonal contra Linfocitos CD20. Tocilizumab (anti IL-6).

Inmunosupresores

Azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina se han usado en pacientes con enfermedad grave y tan eficaces como FAME. Sus efectos secundarios los han relegado a pacientes que no responden a FAME ni biológicos. Otra indicación es manifestaciones graves extraarticulares como vasculitis.

Cirugía: prótesis articular.