Tipos de malformaciones uterinas

MURCIA. Las malformaciones uterinas representan un importante problema de salud femenina.

Aunque su prevalencia es relativamente baja (afecta a entre un 3 % y un 5 % de la población), sus consecuencias y síntomas pueden variar mucho de una mujer a otra. Van desde molestias leves a amenorreas, dismenorreas o complicaciones obstétricas.

Las malformaciones del útero también se relacionan con un 25 % de las anomalías urinarias y con esterilidad, abortos de repetición, parto prematuro, implantaciones anómalas placentarias e incluso presentación fetal anómala.

En todo caso, cabe destacar que no todos los úteros son iguales y que no todas las malformaciones uterinas dan lugar a las mismas complicaciones ni con la misma frecuencia.

¿Existen distintos tipos de útero?

El útero es el órgano reproductor femenino. Se trata de una cavidad en forma de pera ubicada en la pelvis, en el área que hay debajo del estómago y entre las caderas.

El útero es un órgano “vacío”, constituido por una pared muscular gruesa. Está sostenido por el diafragma pélvico y, secundariamente, por diferentes ligamentos y por el peritoneo mediante el ligamento ancho del útero.

La principal función del útero es alojar al embrión y al feto durante el embarazo.

Este órgano puede presentar algunas malformaciones congénitas. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva las clasifica en siete grupos:

HIPOPLASIA AGENESIA. Una parte del útero no se ha desarrollado. Puede ser cervical, fúndica, tubárica o combinada

ÚTERO UNICORNE. Se ha desarrollado la mitad del útero. Este tiene un tamaño pequeño y forma de cuerno. En ocasiones, puede haber un remanente del segundo cuerno. Los úteros unicornes pueden ser comunicados, no comunicados, no cavitados y genuinos (sin segundo cuerno).

ÚTERO DIDELFO. La mujer tiene dos cuerpos uterinos y dos cérvix independientes. Esta malformación puede asociarse a septos vaginales, incluso a vaginas dobles.

ÚTERO BICORNE. En este caso, el útero tiene dos cuerpos uterinos que comparten el mismo cérvix. Los úteros bicornes pueden ser completos y parciales.

ÚTERO SEPTO. El contorno y el fondo uterino es normal, pero existe un tabique que lo divide en dos. Al igual que en el caso anterior, el útero septo puede ser parcial o completo.

ÚTERO ARCUATO. Su contorno es normal, pero tiene una pequeña escotadura en el fondo.

ÚTERO DISMÓRFICO Inducido por dietilestilbestrol. Se trata de un útero en forma de T detectado en hijas de mujeres que usaron este medicamento durante el embarazo. La cavidad uterina es irregular e hipoplásica. En este caso, hay pocas posibilidades de embarazo y un alto riesgo de aborto espontáneo y de embarazo ectópico.

La Dra. Raquel Jiménez, ginecóloga del hospital Quirónsalud Murcia, explica que esta clasificación es orientativa desde el punto de vista clínico, ya que “pueden existir casos en los que la malformación no se ajuste por completo a una sola clase o presente aspectos de más de una clase".

¿Cómo afectan las malformaciones uterinas a la fertilidad y embarazo?

En mujeres con útero dismórfico, el embarazo es prácticamente imposible. En otros casos, existen intervenciones de corrección, que deben ser realizadas por un especialista.

Respecto a la relación entre malformaciones en el útero, infertilidad, esterilidad, aborto  y parto prematuro, es evidente, aunque en porcentajes diferentes.

Por ejemplo, en la población estéril, las malformaciones uterinas tienen una incidencia del 8 al 13 %.  En mujeres con antecedentes de aborto se eleva al 13 % si son del primer trimestre y al 25 % si corresponde a abortos tardíos.

"Si hablamos esterilidad, entendida como la incapacidad de conseguir embarazo, parece que las tasas de concepción son similares en los úteros con malformaciones que en los úteros normales. Aunque puede que los úteros septos o subseptos tengan una tasa de concepción un poco más baja".

La especialista en Ginecología de Quirónsalud Murcia también incide en que "en casos de  infertilidad, entendida como la imposibilidad de llevar un embarazo a término, el útero bicorne multiplica por tres el riesgo de aborto en el primer trimestre, aunque este riesgo también se ha asociado con el útero septo y el útero unicorne".

Por otra parte, "el útero arcuato multiplica  por dos  la tasa de abortos entre la semana 12 y la semana 24. También parece que el útero bicorne aumenta los abortos en este periodo". 

Respecto a los partos prematuros, "se ven aumentados porcentualmente en todas las malformaciones uterinas (excepto en el útero arcuato) y sobre todo en el útero didelfo, que multiplica por 3-4 la probabilidad de tener un parto prematuro", concluye la Dra. Raquel Jiménez.

¿Cómo saber si tengo una malformación uterina? Diagnóstico

Algunas malformaciones del útero no presentan síntomas, y suelen diagnosticarse durante una revisión ginecológica.

"La ecografía es una técnica inicial para la evaluación de las estructuras pélvicas. Permite visualizar la estructura y cavidad uterina, puede detectar masas pélvicas o hematometra, y ayuda a confirmar la presencia de ovarios y patología anexar", comenta la Dra. Jiménez.

Normalmente, la ecografía se hace vía transvaginal, aunque en mujeres que no han tenido relaciones sexuales con penetración o que no acepten esta vía de estudio, puede optarse por una ecografía abdominal.

"Lo primero que debemos hacer es una exploración básica, que consiste en ejecutar un barrido de derecha a izquierda y viceversa en un plano longitudinal, y de cérvix a fondo en un plano transverso. También es necesario evaluar el contorno uterino (para determinar si es regular o no),  la ecogenicidad del miometrio y la interfase mio-endometrial".

Aunque esta prueba puede usarse como screening con una sensibilidad de hasta el 100 %, no siempre nos permite distinguir entre los distintos tipos de anomalías.

Para ello, se emplean otras técnicas:

Histerosalpingografía (HSG). Es un método clásico, aunque es invasivo e irradia (se hace con un contraste). Además, para completar el diagnóstico puede ser necesaria una laparoscopia.

Histerosonografía. Permite visualizar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas de Falopio utilizando una solución salina.

Laparoscopia diagnóstica. Evalúa el contorno externo del útero y las estructuras peritoneales, pero no puede evaluar el grosor de la pared uterina.

Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Es precisa en el diagnóstico de las malformaciones, aunque no todas las pacientes la toleran ni está al alcance de todos los ginecólogos.

Ecografía 3D. Esta técnica brinda nueva luz al estudio de las malformaciones müllerianas gracias a la aportación del plano coronal. Además, permite hacer un diagnóstico más preciso, sin ser invasivo: se pueden hacer mediciones, se proporcionan parámetros cuantitativos y se logra una buena concordancia inter-observadores.

"Hoy en día, la técnica de imagen más usada es la ecografía 3D, junto con una exploración ginecológica completa", añade la Dra. Raquel Jiménez.

La especialista de Quirónsalud Murcia indica que la resonancia magnética "suele reservarse para casos más complejos, y sobre todo para la planificación quirúrgica. De hecho, la combinación de ambas técnicas aporta una especificidad de casi el 100 % y una sensibilidad del 90 %".

Por último, los estudios más invasivos, como la histerosonografía o la histeroscopia, combinada o no con laparoscopia, "no deben realizarse con finalidad diagnóstica, ya que esta debería ser posible con las técnicas antes mencionadas".

Tratamiento quirúrgico de las malformaciones uterinas: ¿en qué casos se recomienda?

Los tratamientos quirúrgicos para corregir malformaciones en el útero deben individualizarse en función de cada caso y paciente. Aun así, hasta la fecha “no ha habido ningún estudio que haya conseguido demostrar que haya un impacto positivo real sobre la fertilidad o sobre los resultados obstétricos". 

La malformación que se trata de manera más activa, tanto por facilidad de resolución como por su relación con peores tasas de fertilidad y aborto, es el útero septo y subsepto.

"En estos casos, se realiza una resección histeroscópica del septo llamada metroplastia. Muchas veces, hacemos esta intervención en mujeres que tienen abortos de repetición, parto prematuro o historia de esterilidad. Pero también se puede hacer de forma profiláctica", explica la Dra. Jiménez.

En el caso del útero unicorne, tampoco se ha demostrado un beneficio real del tratamiento quirúrgico, aunque en algunas pacientes se propone como tratamiento profiláctico.

“Cuando el cuerno remanente es pequeño pero está cavitado, se puede hacer una resección con el objetivo de evitar la implantación del embrión y que el embarazo no llegue a término".