Fina tiene la nariz rota. El tabique se desvía hacia la izquierda donde la piel dibuja una antigua cicatriz. Cada vez que hablamos del asunto, mis ojos se van a este punto de su cara. Debajo de ese trozo de piel tersa suena para mí le estruendo de bártulos cayendo al suelo, estanterías de formica haciéndose pedazos bajo su cuerpo arrojado, puertas resquebrajadas. Un empujón más y no quedará ni un mueble en pie en esa vivienda de protección social donde intenta tirar adelante.
Tiene los ojos bonitos, también. Es el segundo lugar donde uno la mira cuando habla, o cuando llora, que es casi un sinónimo para ella. El iris cambia de color con la luz, parecían azules con el neón del hospital, pero en la consulta médica han virado a un verde fango con vetas azuladas. Y esa cualidad magnética de la mirada se convierte a menudo en su veredicto. Seducir lleva pena mayor y el mirar se convierte en un gesto de bueyes, algo más que esconder detrás de la barra que atiende en el bar de su barrio. Pone los ojos bajo sus manos pequeñas, hechas a la pila de fregar y al hábito del temblor, y empuja las horas hasta el cierre.
En el Congreso se habló el pasado mes de lo que rinde orientar a una mujer como Fina a un recurso de apoyo. “Organizaciones feministas antes que sertralina, o un sindicato en lugar de lorazepam…” Una prescripción social que promueve la OMS hace años y que explicó Belén González, la nueva Comisionada para la Salud Mental del Ministerio. Crea un revuelo enorme sacar estos temas y no acabo de entender por qué Psiquiatras estallan contra Sanidad: "es una burla sádica a los enfermos" (larazon.es). Los clínicos no somos sociólogos, ni podemos mejorar el mundo desde una consulta: protegieron mejor la salud mental de nuestro país los ERTEs o la reforma laboral que nuestras píldoras, como nos recuerda la psiquiatra Marta Carmona. Pero quien califique de ideología o antipsiquiatría la abstención de medicar el malestar emocional está algo desinformado: siempre fue una buena praxis animar a tomar decisiones, recabar apoyos, cambiar la mirada. Proteger a nuestros pacientes del desengaño.
Cabe recordar que ciertos especialistas que se declaran molestos y aseguran ser científicos, o sea, apolíticos, no declaran su conflicto de intereses con la farmaindustria, ¿acaso no es político aceptar pagos por ser un líder de opinión para las multinacionales? Hay un lobby de poder alrededor de esto que, en el caso de la psiquiatría, ha dejado de ser tan obsceno desde la irrupción de los genéricos, pero sigue siendo monstruoso en oncología, reumatología y otras especialidades. Se trata de los llamados KOL: key opinion leaders. Clínicos hospitalarios, jefes de servicio e integrantes de las sociedades científicas que, incluso, forman parte de la Agencia Española del Medicamento. Se enriquecen asesorando a multinacionales y colocando sus productos en las guías clínicas. Esta práctica ha venido en llamarse “transferencia de valor”, pero son pagos directos o indirectos que, para cualquier otro funcionario, se calificarían como cohecho. Así lo califica en su estudio un inspector de farmacia manchego, Ángel Mª Martín Fernández-Gallardo, que ha mirado con lupa la red oscura de estos expertos en el SNS https://accesojustomedicamento.org/la-red-oscura-que-las-multinacionales-farmaceuticas-ocultan-tras-los-pagos-a-profesionales-sanitarios-sus-lideres-de-opinion-en-el-sns-y-su-red-de-intereses-al-descubierto/ . En España, en 2022, hablamos de 103 millones sumando todas las especialidades médicas: 855 facultativos que recibieron más de 15 mil euros ese año. Los datos son impactantes y el autor calcula también cuántos sueldos de médico se podrían haber pagado con esta suma: 2750 durante ese mismo año.
Vivimos empastillados, pero el origen no está solo en los tentáculos de la industria. En España, en 2022, fueron más de 1100 millones de recetas, 220 de esos millones: psicofármacos, el doble que hace dos décadas. Lo cuenta Joan Ramon Laporte, catedrático de farma que acaba de publicar Crónica de una Sociedad Intoxicada (Ed. Península). Y el fracaso se da a ambos lados de la mesa: hace tiempo que los pacientes se quejan de cómo hemos dejado de mirarlos a los ojos porque atendemos una pantalla, ya nadie espera que lo toquen, que lo huelan, ni una buena conversación, una orientación dietética o un consejo de vida. Estos días un paciente anciano añoraba aquellos médicos del siglo pasado que incluso se encendían un pitillo con él para amenizar la visita, ¿qué nos ha pasado?
Si ponderamos en la balanza los efectos secundarios que queremos evitarle a los pacientes, a menudo tendremos que levantar la mano del ratón y ahorrarles una receta. Y es un poco perverso tomar las palabras de la Comisionada como un mandato a deprescribir de forma salvaje, porque solo invitan a pensarse mejor la prescripción indiscriminada. Los que aspiramos a esto último, sabemos que hay mucha literatura que enseña cómo ponerlos (lo fácil) y muy poca sobre cómo quitarlos (lo difícil). Esta rama de conocimiento, que se llama deprescripción, es muy reciente pero despunta por fin. En la Sociedad Española de Medicina de Familia (SEMFYC) se prepara un curso del que participo y esperamos despertar interés: es en Primaria es donde se receta el grueso de los psicofármacos. Y los antidepresivos causan más notificaciones de adicción en la base de datos de la OMS de lo que sabe la gente.
Nadie pretende tampoco, desde el ministerio, invalidar el sufrimiento de nuestros pacientes cuando se quejan, decirles que lo suyo “no es nada” y que se apañen con salir a correr o a la naturaleza. Pero hemos pasado demasiado tiempo escapando de su angustia con un golpe de ratón y una receta electrónica. La ética de la espera, que se promueve hoy tan poco en las consultas y en la vida, lejos de ser una mala praxis, está en las guías clínicas llamadas “no hacer”. Orientaciones basadas en la evidencia científica como la última No Hacer en Salud Mental de la SEMFYC No hacer en SM Semfyc 23.pdf).
Urge humanizar de nuevo la medicina y eso implica también educar a la ciudadanía. No por salir con más recetas y pruebas de una primera consulta, el médico le habrá atendido mejor. Un clínico que no ve a sus pacientes por piezas, como listas de síntomas, órganos o quejas, y que resiste el mandato de la acción frenética o irreflexiva, es hoy día inestimable.
La prescripción farmacológica no debió nunca alejarse de la evidencia científica. Pero hay artículos a capazos sobre los efectos secundarios de las pruebas y píldoras que nadie atiende, y también sobre el beneficio de la espera. Y la ciencia solo busca la verdad con un método riguroso, no es de derechas ni de izquierdas. Lo trágico es que algunos hagan un uso torticero de la ciencia para mantener su posición de privilegio, o que se dejen llevar por la presión social para hacer lo que se espera de ellos; cambiemos entre todos lo que se espera de ellos.
No sólo la polifarmacia mata, todavía resulta peor la desigualdad en la salud de las personas. En los países ricos, el consumo de fármacos se ha duplicado sin que haya crecido en paralelo la felicidad de sus ciudadanos, su salud ni su calidad de vida. Esto no lo dicen los populistas, sino expertos que publican en el British Medical Journal o economistas de la London School pickett2017[1].pdf. Hay que darle una vuelta a lo que dice de nosotros como sociedad, qué expectativas pone nuestra cultura en la industria médica y qué asimilación hemos hecho de lo que significa el dolor, el declive y la muerte.
Vivimos en un momento en el que la ambigüedad está seriamente amenazada. Todo lo complejo (y el sufrimiento mental lo es) se intenta reducir a un esquema. Freud ya describió como la intolerancia a lo ambiguo genera serias neurosis y hoy tumbaría a la sociedad por entero en su diván, dado que hemos liquidado la sutileza, la buena lectura de los datos, el detalle. Pero se puede ser igualmente científico y humanista mirando con calma lo que hacemos, tal cual aquellos galenos de hace veinte años.
Mi consulta no tiene barra ni muebles astillados, pero Fina no puede evitar sentarse y plegar los hombros hacia abajo, se queda ovillada en la silla como si esa fuera la posición que quedó tras la última paliza. Ha llegado desde atención primaria con la dosis "terapéutica" de antidepresivos, pero nada ha cambiado en los meses que lleva viniendo a verme; el miedo vive en ella como una raíz rebelde. Dedica el tiempo de la visita a disimular la tensión de su cuello, la crispación controlada en cada uno de sus movimientos, y me recita de corrido todo lo que toma: omeprazol, paracetamoles, las de dormir, las de despertarse y una para el miedo que la está inflando como una bola. A la tercera visita, desisto de recordarle que nadie sin mi permiso entrará por la puerta: Fina la vigila sentada en el borde de la silla. No hay una sola píldora que le suavice el gesto a esta mujer ni liquide su forma de estar: siempre preparada para salir huyendo.