MURCIA. Dedicatoria. Como homenaje a la memoria de mis queridos maestros Dres Francisco Vilardell, Isidro Seres y Luis Casais de la Escuela de Patología Digestiva del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona por sus enseñanzas y espíritu crítico.
La flora intestinal constituye uno de los ecosistemas más importantes y complejos del organismo humano. Está integrado por microorganismos aeróbicos y anaeróbicos. Sus modificaciones, junto con la alteración de los factores de resistencia del huésped, contribuyen a facilitar el desarrollo de procesos infecciosos, especialmente en los pacientes hospitalizados.
Su composición varía según la localización y existencia o no de factores protectores. Así, a nivel del estómago, la presencia de un medio ácido (hipercloridia), así como la secreción biliar de sales biliares y por el páncreas de fermentos pancreáticos consiguen que la concentración de microorganismos sea inferior a 1000 Unidades Formadores de Colonias (UFC)/mL (10 elevado a3), predominando microorganismos semejantes a la flora orofaríngea (Streptococcus sp, Lactobacillus, hongos).
"El problema más importante del SIBO es su gran dificultad para su diagnóstico correcto"
En el intestino delgado proximal (duodeno, yeyuno), la microflora es semejante a la gástrica con concentraciones que oscilan entre 1000-100.000 (10 elevado a 3) a 100.000 (10 elevado a 5). En la parte distal del intestino delgado (íleon terminal) aparecen bacterias gramnegativas con predominio de E. coli y Anaerobios (Bacteroides fragilis), con concentraciones que pueden llegar a 10 elevado a 10, a nivel de la valvula ileofecal, próxima al colón, donde alcanzan lo máximo de 10 elevado a 12, con predominio de los anaerobios (J. Gómez et al Medicine 1988) .
El sobrecrecimiento bacteriano >105 UFC/mL de microrganismos del colon aislados en el aspirado del yeyuno (intestino delgado) recibe el nombre de SIBO. Es como una disbacteriosis, que en los últimos años ha adquirido gran relevancia, para explicar diversos procesos de maladigestión y/o malabsorción digestiva y que se ha traducido en un sobrediagnóstico por un mayor uso de los test de aliento utilizados para su diagnóstico.
Sus resultados son muy difíciles de valorar y presentan una gran controversia asociada a los diversos factores que influyen en los mismos. Estas alteraciones se han definido clásicamente como síndrome del intestino estancado.
Este sobrecrecimiento bacteriano puede encontrase causado por:
a) Trastornos del peristaltismo (estasis funcional).
b) Cambios en la anatomía (estasis anatómico) o comunicación directa entre el colon y el intestino delgado.
El SIBO es conocido desde final del siglo XIX y se encontró en los casos de anemia megaloblástica. Card, en 1959, encuentra sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado por anomalías estructurales, como diverticulosis, asociándose con diarrea, anemia, malnutrición y esteatorrea en los casos graves.
Más tarde, en un Symposium de la Sociedad Quirúrgica de la Universidad de Oxford, John Badenoch, junto con internistas y gastroenterólogos, describió el SIBO, distinguiendo según epidemiología y clínica, dos tipos:
A) Grupo Quirúrgico: en los casos de resecciones intestinales, gástricas con asa ciega, Fistulas Gastro-Yeyuno-Cólicas, Cirugía Bariátrica (BY-PASS Gástrico).
B) Grupo Médico: en los casos de anemia megaloblástica, desnutrición, diarrea y esteatorrea. En estos casos, sus consecuencias pueden ser: hemorragia por déficit de vitamina K, tetania y osteomalacia por déficit de vitamina D, debilidad muscular por alteraciones electrolíticas, pérdida de proteínas, alteraciones de los hematíes por déficit de vitamina B12 y de hierro. J. Badenoch insiste en que su síntoma más predominante es la diarrea y anemia. Esteatorrea solo se encuentra en el 20% en los casos graves.
Estas manifestaciones clínicas son consecuencia directa de la presencia de cantidades crecientes de flora colonica (Escherichia coli y Bacteroides fragilis). Posteriormente el espectro del SIBO se extendió en los casos de maladigestión y malabsorción.
Entre sus causas, en el grupo de estasis anatómico, tenemos la presencia de divertículos en yeyuno, más frecuente en hombres mayores de 60 años y se encuentra entre 0,07-2% de los casos. En el grupo Quirúrgico destacan: cirugía postgastrectomia (síndrome de asa ciega ya comentado), enterostomías, fistulas, anastomosis, enfermedad de Crohn, enteropartia radioterápica y reconstrucción quirúrgica intestinal.
En el grupo de estasis médica o funcional, encontramos al trastorno motor intestinal de origen multivectorial, diabetes, hipotiroidismo, fibromialgia, esclerodermia, hipogammaglobulinemia, pseudoobstrucción intestinal, pancreatitis crónica, analgésicos opiáceos, cirrosis hepática descompensada, parkinson(43%-56%) y enfermedad celiaca (9-10%).
En resumen, múltiples factores contribuyen en la fisiopatología del SIBO. Su relación con la maladigestión no está claramente documentada y los estudios son objeto de controversia (Daniel Bushyhead et al Gastroenterology, 2022) .
El problema más importante del SIBO es su gran dificultad para su diagnóstico correcto.
Durante mucho tiempo el Gold Standard del mismo era encontrar la presencia de concentraciones bacterianas de flora colónica superiores a 105 en los cultivos del aspirado yeyunal. Este punto de corte es variable según tipo de pacientes, metodología estandarizada de la técnica de aspiración y cultivos, así como del volumen del aspirado, teniendo que descartar microorganismos contaminantes dela flora orofaringea (20%).
Ante estas dificultades, actualmente se realizan test de aliento, según los principios del metabolismo de los carbohidratos (Lactulosa y Glucosa), de los microorganismos, que se traducen en la producción de hidrogeno o metano, cuando son absorbidos y exhalados como gas por el aliento. Estos test son indirectos, traduciéndose en muchas limitaciones y fallos.
El hidrogeno en el test de aliento se mide tras la administración de 50-75 gr de glucosa o 10 gr de lactulosa diluidos en agua (100-500 ml), midiendo las concentraciones de hidrógenos cada 15 minutos durante 3 horas. Se considera positivo cuando a partir de los primeros 15-20 minutos su concentración excede 20 ppm sobre la base estandarizada y su duración se sitúa entre 60-90 minutos.
Estas concentraciones altas pueden observarse en los disturbios del tránsito intestinal, cuando no se ha hecho bien la dieta pobre en residuos, en los días previos a su realización. Su sensibilidad y especifidad diagnóstica globalmente en los estudios de la literatura occidental se sitúan en 68% y 44% para el test de lactulosa y del 62% y 83% para el test de glucosa.
Estos test dependen de la producción de hidrogeno por las bacterias, pero existen un considerable número de bacterias que no lo producen y entonces tendremos test negativos. El déficit de absorción de los carbohidratos que se observa en los casos de pancreatitis crónica y enfermedad celiaca produce falsos positivos debido a la fermentación colónica con producción de gas.
Por otra parte, los trastornos motores gastrointestinales, como el vaciamiento gástrico lento, puede ser causa de falsos negativos, mientras que el tránsito rápido del intestino delgado produce falsos positivos. En este sentido una de las patologías funcionales más frecuentes en la población, como es el síndrome del intestino o colon irritable, puede cursar con SIBO positivo, como consecuencia de su tránsito rápido, pero no es su causa, por lo tanto las diversas sociedades médica nacionales e internacionales no aconsejan su valoración. Asimismo también pueden ser debidos a la presencia de flora bacteriana oral en los pacientes que no han seguido bien la dieta pobre en fibra los días previos al estudio como hemos dicho anteriormente (M. Simren, Gut 2006).
En un estudio retrospectivo de 106 pacientes en los que se realizaron cultivos del aspirado yeyunal y test de aliento, durante un periodo de 9 años, se pudo observar que la correlación entre ambos métodos diagnósticos solo se encontró en menos de 2/3 de los pacientes. Tras estos resultados, se pone de manifiesto la controversia que existe para el diagnóstico de SIBO, necesitándose de forma primordial apoyarse en su base clínica y correlacionarla con los datos del laboratorio.
Por todo ello, actualmente no se recomienda el uso clínico regular en la consulta diaria, de los test de aliento para su diagnóstico, ya que las alteraciones de la motilidad gastrointestinal favorece su sobrediagnóstico. Así, podemos observar, que algunos pacientes vienen a la consulta con test positivos y no tienen correlación clínica significativa.
Ante lo expuesto, North American Consensus y European Guidelines no aceptan de forma uniforme el diagnóstico de SIBO por los test de aliento, debido a los diversos factores que influyen, confundiendo y limitando mucho su interpretación más adecuada.
Por todas estas contradicciones, la utilidad en la clínica cotidiana del diagnóstico de SIBO no está claramente demostrada y tiene que ser valorada con mucha prudencia. Se precisan nuevos avances para mejorar su verdadero diagnóstico.
Joaquín Gómez Gómez
Profesor Emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia