La microbiota periodontal es uno de los apartados más importantes del organismo humano. Se compone de unas 700 especies de microorganismos que están localizados en el espacio subgingival (por debajo de la línea de la encía).
Globalmente esta integrada por bacterias grampositivas y gramnegativas. La complejidad de su anatomía, la conexión con el mundo externo y su ambiente conducen a su gran impacto a nivel de todo el organismo en general. Su desequilibrio, disbiosis, por aumento de la placa bacteriana, favorece la aparición del denominado "complejo rojo”, integrado por Porfiromonas gingivalis, Treponema denticola y Tannerella forsythia.
Estos microorganismos anaerobios gramnegativos pueden colonizar los tejidos y pasar al torrente circulatorio. Su presencia e inflamación crónica se relaciona con la patogénesis de diversas afecciones graves en todo el organismo.
La periodontitis tiene una prevalencia del 11,2 por cien y afecta aproximadamente en el mundo a 743 millones de personas al año.
Sigmund S. Sockransky et al (JClinPeriodontology, 1998, 22(2): 134-144 con actualización en 2005) estudió 13.261 muestras de líquido intergingival en pacientes con periodontitis (160) y sin periodontitis (25), describiendo unos complejos bacterianos según el color y capacidad de producir la enfermedad periodontal. Los clasificó en complejos: Rojo (Alto Grado de Invasión), Naranja (Moderado Grado de Invasión), resto afectación temprana leve (amarillo y verde) y Estabilidad normal (azul y púrpura).
La periodontitis tiene dos fases: inicial o gingivitis, caracterizada por sangramiento frecuente de las encías, mal aliento mantenido, espacios interdentales amplios, acumulación de placa o biofilm, presentando como principales factores de riesgo el tabaquismo, la diabetes mellitus, el alcohol, la genética y las hormonas (embarazo) y siempre asociado a una ausencia o déficit de higiene bucodentaria.
La segunda fase es la propia de la periodontitis con una inflamación grande del espacio periodontal con destrucción de tejidos y potencial sangrado.
Microorganismos periodontales más importantes asociados con enfermedades sistémicas
1.- Porfiromonas gingivalis. Es anaeróbio gramnegativo de la mayor importancia, por su alto poder inflamatorio y capacidad destructiva de tejido periodontal.
Su alto poder se debe a la liberación de toxinas destructoras de los tejidos relacionada con la producción de gingipainas (metidil-arginina deiminidasa), que además logra saltarse el sistema inmune, mediante la citrulización de la proteína, produciendo una respuesta autoinmune, colaborando de forma significativa en el desarrollo de Artritis Reumatoide.
Por otra parte, la invasión del endotelio vascular favorece la formación y depósito de ateromas. Por todo ello facilita la descompensación de la diabetes y tendencia a poder desarrollar neumonías especialmente en las personas de edad avanzada y/o con problemas cardio-respiratorios o inmunodeprimidos.
Recientemente, en un estudio publicado en Infectious Agents and Cancer (Sept 2019), investigadores de la Universidad en China estudiaron tejidos de 100 pacientes con cáncer de esófago y encontraron en las muestras con cáncer el aislamiento de Porfiromonas gingivalis en el 61% de estos casos, a diferencia del 12% encontradas en el tejido adyacente.
Ante estos datos consideraron que podía significar un factor predictivo o biomarcador en el desarrollo del proceso neoplásico. Asimismo, otros autores en diversos estudios señalan que la presencia de una microbíota oral patológica, especialmente altas concentraciones de Porfiromonas gingivalis, junto con la inflamación crónica desarrollada y la presencia de cofactores, tabaquismo y alcohol, induce la producción de cáncer oral con un incremento de 2,4 OR sobre los controles.
2.- Fusobacterium nucleatum, junto con Porfiromonas, es uno de los principales patógenos de la enfermedad periodontal. Por otra parte, su presencia en alta concentración puede significar un biomarcador de patología digestiva, especialmente en relación con cáncer de colon.
3.- Treponema denticola. De acuerdo a un estudio de la Universidad de Tokyo, su aislamiento en la placa dentaria se encuentra asociado al desarrollo de cancer de esofago, teniendo como cofactores el tabaquismo y el alcohol.
4.- Tannerella fossythia. Bacteria gramnegativa anaeróbica, conocida previamente como Bacteroides frosythus, que muestra gran sinergismo junto con las anteriores, integrando con las anteriores el denominado complejo rojo, que incrementa de forma significativa la capacidad de destrucción de los tejidos, merced a la cepa S, así como la producción de proteasas, sialidasas y enolasas, que eluden de forma significativa el sistema inmune, favoreciendo la invasión.
Es el patógeno fundamental causante de la gingivitis en el embarazo, con una prevalencia que oscila en torno al 35%. Se caracteriza por presentar sangrado frecuente y facilitar la periodontitis en embarazo, dado que sus cambios hormonales, especialmente el incremento de la producción de progesterona, favorecen su crecimiento bacteriano, asociándose, en diversos estudios con un mayor riesgo de parto prematuros y/o bajo peso al nacer.
Por ello se aconseja evitar infusiones de hierbas o de te durante el embarazo, dado su elevada concentración en estas bacterias. De igual forma, en algunos estudios se ha encontrado que su elevada concentración en liquido intergingival o saliva, se relaciona con alto riesgo de padecer cáncer gástrico, posibilitando su consideración como un posible biomarcador predictivo junto con otros factores, comidas muy calientes y picantes, ulceras pépticas previas con infección por Helicobacter pilori y antecedentes familiares.
En otros estudios también se ha encontrado en lesiones de ateromas en sistema circulatorio en modelos experimentales en ratones y se ha aislado en mujeres con vaginosis bacteriana.
5.- Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Se relaciona con la forma de enfermedad periodontal más agresiva, por la producción de una leucotoxina RTX, que estimulan la inflamación crónica, base para el desarrollo de tumores, especialmente en páncreas.
Otros factores de virulencia que fundamental la alta capacidad invasora de este microorganismo gramnegativo son: toxina distensora citolethal que altera el DNA; lipopolisacaridos, estimulantes de la producción de TNF; Invasion epitelia y colagenasas que inhibiendo los fibroblastos impiden la reparación periodontal.
Todo ello hace que este microorganismo sea determinante en los casos de alta destrucción. Por ello, en ocasiones se confunde con proceso tumoral, precisando de cirugía y tratamiento antibiótico muy largo.
6.- Fusobacterium nucleatum. Facilita la adhesión de otras bacterias patógenas, integrando el grupo de color naranja, de moderada agresión, pudiéndose considerar como el paso previo al compleo rojo de la mayor agresividad. Además, se encuentra con más frecuencia en los pacientes con cáncer colorectal, valorándose como posible biomarcador en su producción siempre asociado a otros factores comunes a este tipo de procesos.
7.- Prevotella intermedia y Campylobacter rectus, Parvimonas micra, Peptoestreptococcus micro. Son junto con Fusobacterium, los componentes del complejo naranja, considerados como intermediarios, de moderada agresividad, que facilita, en un ambiente de anaerobiosis, la llegada de los de mayor capacidad destructiva del complejo rojo.
Prevotella se ha encontrado asociado en un mayor número de casos de pacientes con cáncer de páncreas. (Cirugia Española, 2021) y Parvimonas micra en las heces de los pacientes con cancer colorectal y que además se ha encontrado asociado con peor pronóstico y menor respuesta al tratamiento (Oncogenes, julio 2022).
Meng Y et al en JAMA Oncology 2025 ha estudiado durante 8,8 años 445 pacientes con cáncer de páncreas y otros 455 sin cáncer, encontrando con una frecuencia muy significativa que en los pacientes que desarrollaron cáncer se detectaban alta concentraciones en fluido intergingival de Porfiromonas gingivalis, Eubacteriun nodatum y Parvimonas micra, así como Candida albicans, que en el grupo control.
RJ Thomas, Nature Review Gastroenterology-Hepatology (2022) ya indicaron previamente que elevadas concentraciones de estas especies junto el biomarcador CA-19.9 podría aumentar el grado de sospecha de diagnóstico predictivo.
Podemos resumir diciendo que el aislamiento en altas concentraciones de estos agentes, en los pacientes con periodontitis, puede llegar a considerarse como potenciales factores predictores en el posible desarrollo de tumores digestivos. De todos ellos, probablemente Porfiromonas tiene el mayor impacto clínico, toda vez que puede favorecer desarrollo de, artritis reumatóide, ateromatosis aórtica, descompensación diabética y desarrollo de cáncer digestivo ( esófago, colón y páncreas).
Independientemente de la clasificación de Sockranski, tenemos tres microrganismos cuya presencia en liquido intergingival puede atravesar el torrente circulatorio y producir complicaciones infecciosas sistémicas (Bacteriemias-Sepsis-Endocarditis) o sinusitis de alta gravedad.
Streptococcus sp y Staphylococcus Sp, que en ocasiones se observan en rotura de encías con sangramiento, abscesos dentales o periimplantitis pueden, en los pacientes de alto riesgo, pasar a sangre y desarrollar Bacteriemias, Sepsis-Endocarditis.
Streptococcus anginosus, un patógeno oportunista, que en ocasiones junto con Prevotella intermedia, puede desarrollar sinusitis graves que pueden complicarse con abscesos cerebrales en los casos de alto riesgo o duración larga del proceso infeccioso.
Finalmente, ante la existencia de ardor en la lengua o placas blanquecinas en cavidad oral o xerostomía, precisa valorar la aparición en liquido intergingival o en saliva de Cándida albicans, ya que puede representar un reservorio de próximos episodios de periodontitis severas.
El resto de los complejos según el color incluyen diversos agentes microbianos considerados como colonizadores primarios de gran importancia en la formación de la biopelícula sin asociarse con capacidad destructiva (Sigmund S. Sockransky , Periodontology 2005; 38: 135-187).
El complejo amarillo está integrado por Streptococcus sanguinis, S. mitis y S. oralis; Azul, por Actinomyces viscosus y A. naeslundii y el purpura por Veillonella párvula y A. odontolyticus. Todas estas especies de los complejos amarillo, azul y purpura, contribuyen a una microbiota normal, estabilizando el biofilm y no son patógenas, interfiriendo en su momento con las más agresivas.
Perspectivas Actuales y Enfoque Clínico
1.- De forma básica y fundamental es realizar una muy buena higiene bucal, con cepillado dental tras las comidas combinándolo con colutorios, enjuagues con bicarbonato, hilos dentales etc.
2.- Estudio odontológico completo especialmente en la personas con factores de alto riesgo, incluyendo en los casos dudosos, una toma con escobillon o con la punta de un folio de líquido intergingival para su cultivo, introduciendo en medio de transporte adecuado para su estudio microbiológico por técnicas moleculares ( PCR) de los principales microorganismos y solo notificar los que tienen las concentraciones más elevadas y que sean patógenos verdaderos.
En los casos clínicos de alto riesgo, tras la toma de cultivos, se indicara tratamiento antibiótico con la mayor actividad antimicrobiana frente a Porfiromonas y Streptococcus, junto a mejor difusión tisular en área bucal: Amoxicilina 1g (un comprimido) mas Flagyl 250mg(dos comprimidos) cada ocho horas inicialmente y tras mejoría poder disminuir la dosis manteniéndola con intervalos de cada doce horas.
Si hay alergia a penicilina, será tributario el uso de levofloxacino 500mg (medio comprimido cada ocho horas inicialmente (según mi experiencia personal como mejor esquema de tratamiento eficaz),y después descender a medio cada doce horas. No es conveniente utilizar macrólidos ( Claritromicina,Azitromicina, Espiramicina), por su mayor resistencia frente a Streptoccocus sp.
En los casos de periodontitis no graves y pacientes inmunocompetentes puede utilizarse de forma inicial la combinación clásica histórica de espiramicina+metronidazol a dosis de dos comprimidos cada 8 horas hasta mejoría y después un comprimido cada 8 horas.
3.- Controles y seguimiento según características clínicas de cada paciente, en líneas generales, es válido realizar limpieza bucal por odontólogo cada 4-6 meses, para de esta forma disminuir las altas concentraciones de estos microorganismos y así traducirse en un factor de protección en el desarrollo de complicaciones sistémicas.
4.- En los pacientes de alto riesgo, que presenten elevadas concentraciones de microrganismos patógenos, potencialmente relacionados con enfermedades sistémicas, se debería realizar una consulta con internista clínico especialista en infecciosas, para su oportuna valoración.
Joaquín Gómez Gómez
Profesor Emérito Vitalicio de Infecciosas del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia
