Foto: JUANCHI LÓPEZMURCIA. Tras un año de estragos terribles por todo el mundo, se mantiene incólume. Su incidencia cambia de unas áreas a otras, dependiendo de la mayor o menor población, edad, sexo y según el grado de cumplimiento de la normas de protección. Su control activo tiene que realizarse por la autoridades competentes.
Los cambios epidemiológicos están relacionados con los viajes internacionales y el limitado control de los pasajeros en los aeropuertos, estaciones y fronteras. Las reuniones de más de cuatro no convivientes también son favorecedoras de los mismos. Así, actualmente la mitad de los nuevos casos, en varias regiones de España, se debe a la cepa inglesa y últimamente han aparecido otras cepas, procedentes de Brasil o Sudáfrica.
"Una vez que el paciente ha desarrollado la covid y la supera, tras recibir el alta del hospital viene un periodo que no está bien definido: la convalecencia"
La clínica no ha cambiado significativamente. Su pequeña diferencia reside en que el predominio en las últimas oleadas se da más en personas entre 20 y 39 años, asintomáticos o con afectación leve en su mayoría y asociados con reuniones familiares de no convivientes. Al no ser graves en su inmensa mayoría, no se le presta atención y no se optimizan las normas de prevención (mascarilla, distancia, lavado manos) en esas reuniones, que tienen un máximo permitido de cuatro personas, que no tengan síntomas y no hayan tenido relación próxima con personas con clínica febril, catarral o sin clínica pero PCR o Antígenos positivos.
Las personas de mayor edad>65 años y/o con comorbilidades se encuentran asociadas con una mayor gravedad, si bien también puede relacionarse con el diagnóstico tardío, por no realizar precozmente los estudios principales (PCR Y TACAR PULMÓN). Finalmente existe un condicionante genético, en virtud del cual, hay personas dentro de una familia con varios casos de covid que no se contaminan o que la respuesta sin apenas tratamiento es muy buena, a diferencia de otras que a pesar de recibir todos los tratamientos disponibles no responden a ninguno.
Por último, tras revisar más de dos mil estudios de tratamiento, unos investigadores han incluido para su análisis 37 protocolos uniformes. De ellos, solo los corticoides a dosis elevadas existe opinión de su impacto positivo en su evolución. Varios estudios encuentran una menor mortalidad, especialmente en los pacientes que precisan oxígeno. Recientemente, un estudio multicéntrico, con participación del Servicio-Unidad de Infecciosas de la Arrixaca, encuentra que la combinación de corticoides a dosis elevadas, junto al inhibidor de IL-VI, toziluzumab, se asocia con disminución de necesidad de ingreso en UCI y una menor mortalidad.
"Yo no pude levantarme del sofá, excepto para ir al baño, acompañado y ayudado por mi esposa durante 12 días"
Estos resultados son ratificados por otro estudio, insistiendo su autores en la necesidad de que este tratamiento combinado se inicie en las primeras 48 horas para obtener su mayor beneficio. Por tanto, ante la ausencia de un tratamiento etiológico de referencia para la covid, es tributario poner a los investigadores de acuerdo y adoptar posturas comunes, siguiendo los criterios de gravedad. Para ello, se precisa de un mejor conocimiento de los factores predictivos independientes de mal pronóstico, como el coeficiente leucocitos/linfocitos superior a 6,1, en cuya presencia, probablemente de forma precoz, el tratamiento combinado podría ser la opción de mayor eficacia.
Una vez que el paciente ha desarrollado la covid y lo supera, tras recibir el alta del hospital viene un periodo que no está bien definido y que se trata de la convalecencia.
Se denomina convalecencia al periodo de tiempo tras la remisión del proceso agudo, en el cual el paciente se va recuperando del destrozo que su organismo ha sufrido por la invasión de este virus tan letal, cuyo origen no está aclarado.
Sus características van a depender, fundamentalmente, de la edad, gravedad clínica, patologías previas, tratamiento precoz < 9 días de su inicio o tardío >10 días, duración estancia hospitalaria, ingreso y duración estancia UCI y presencia o no de complicaciones, especialmente las pulmonares y cardiacas.
De acuerdo con estos criterios, podemos clasificarla la convalecencia en tres grandes grupos:
a.- Corta (15-21 días)
Se asocia con los casos de gravedad clínica leve sin patología de base, sin ingreso hospitalario o si ingreso estancia menor de 3 días, tratamiento precoz.
b.- Mediana (2-3 meses).
Gravedad clínica moderada-grave, presencia de patología de base, ingreso hospitalario > 3 días, tratamiento precoz no UCI.
c.- Larga (> 3 meses)
Gravedad clínica grave-critica, presencia de patología de base, ingreso hospitalario >10 días, tratamiento tardío y necesidad de UCI.
De todos los factores influyentes hay que destacar la situación de la inmunidad del paciente en su fase inicial y la susceptibilidad individual condicionada genéticamente. La inmunidad tiene una importancia vital, como sucedió en mi experiencia personal.
La Vitamina D, C y el zinc son elementos que inducen la producción de inmunidad celular a través del estimulo de sus células, limitando la destrucción de linfocitos, cuya disminución importante conduce a los procesos hiperinflamatorios que producen la afectación multisistémica que se asocia con su mayor gravedad, morbilidad y mortalidad.
"Para ir a la Catedral a darle las gracias al Cristo de la Misericordia, tuve que parar como cuatro veces y cuando regresé ya no podía moverme"
En mi situación, tras tomar dosis altas de Vit D, C y Zinc durante 2 meses, tenía unas altas concentraciones de Vit D y Zinc a comienzos de enero, antes del episodio infeccioso. Pude afrontarlo y superarlo y tras ello, la determinación de Vit D y Zinc descendieron a valores insuficientes o mínimos. Esto, en mi opinión, indica que la eliminación de los linfocitos causada por el coronavirus (SAR-CoV2) se produce en mayor porcentaje en los casos de baja inmunidad, que se presenta con más frecuencia en las personas mayores de >70 años, es la llamada inmunosenectud y por ello su mortalidad es la más elevada.
Ante esta situación, un tratamiento intermitente con los tres agentes puede posiblemente, favorecer el mantenimiento de la inmunidad en niveles óptimos e influir positivamente, en los casos que se desarrolle el proceso, disminuyendo la gravedad de la COVID-19, y por ende descender su mortalidad. Esta situación, pudo significar probablemente, uno de los factores que influyeron positivamente en mi caso.
La falta de fuerzas, en todo el cuerpo, pero especialmente en las piernas, junto con la falta de aire para respirar y necesidad de oxigeno, constituyen los más importantes, siendo fundamentales en el perfil evolutivo de la convalecencia. Yo no pude levantarme del sofá, excepto para ir al baño, acompañado y ayudado por mi esposa, durante 12 días, que al mismo tiempo duró mi necesidad de oxigeno por sonda nasal a 2l/min continuo en mi domicilio.
Esta situación se tradujo en ulceras superficiales de decúbito en los glúteos, región del sacro y coxis. Poco después apareció una dificultad importante para hablar, tenía una especie de red tupida en toda la garganta, que se asoció con infección fúngica por el tratamiento corticoideo. Tuve afonía más de un mes, no pude hablar con la familia y amigos, que creían que no quería hablar y es que era casi imposible. Todo ello indujo crisis de ansiedad notable, casi extrema, favoreciendo algunos episodios de arritmia cardiaca en forma de taquicardia, que tras consulta telefónica, atendida con todo afecto por el Dr. Arcadio G. Alberola, Jefe de la Unidad de Arritmias del HCUVA, me indicó que aumentara el ansiolítico y añadiera propanolol que tiene una actuación más rápida y que ya conocía de otros episodios. Cedió al cabo de una hora aproximadamente.
Como la ansiedad se mantenía, empeorando los síntomas y el proceso, reinstauré el tratamiento que mi ilustre psiquiatra Dra Mª José Hernández Mirete me había indicado en otras situaciones, con lo cual fui mejorando paulatinamente. Cuando empecé a caminar, acompañado siempre, con todo cariño y comprensión, por mi querida esposa, entonces me di cuenta de que apenas tenía fuerzas para iniciar el movimiento. Para andar unos100 metros, ir a la Catedral a darle las gracias al Cristo de la Misericordia, tuve que parar como cuatro veces y cuando regresé ya no podía moverme.
Para postre, a los 3-4 días de finalizar el tratamiento con Urbason, según me había indicado, comencé a tener un dolor notable en hipogastrio, con necesidad de ir a orinar cada hora por la noche. No tenía fiebre y la orina era clara. Consulté con el insigne Dr Guillermo Gómez, Jefe Urología del HCUVA e íntimo amigo de Abarán, comentando que tendría prostatitis y me recomendó tratamiento y que el Dr. José Abellán, el maestro de las Ecografías, me realizara estudio de la próstata. Tras encontrar solo próstata aumentada de tamaño sin evidencia de tumor, me tranquilizó.
Como no mejoraba, siguiendo mi esquema, pensé en lo que yo le indico a los enfermos. Me dije, adelante, reinstauré Urbason y en 24 horas mejoré clínicamente y al mes estaba asintomático y el antígeno prostático PSA había descendido casi al rango previo. Actualmente he mejorado mucho: puedo caminar, cada día un poco mejor, pero todavía no he recuperado la fuerza muscular y continúo con dosis bajas de Urbason 3mg/d y después pasaré a días alternos hasta tener otro control el mes próximo.
Por otra parte, se describen alteraciones del olfato y gusto que tardan en desaparecer, pero yo no las he tenido. En esta situación clínica de covid-19 de gravedad clínica grave, la convalecencia se alarga mucho más en los pacientes diabéticos, hepáticos y renales crónicos. Otros de los apartados más investigados es la reaparición de PCR positivo en los controles asintomáticos de los pacientes que previamente estaban curados. Esto puede acontecer entre el 11,6% y el 16,3 según los estudios y tipo de pacientes y áreas de estudio.
No tienen significación clínica y solo tiene que mantener el cumplimiento de llevar siempre mascarilla, lavarse las manos con derivados hidroalcohólicos y no tener pequeñas reuniones con no convivientes(máximo de cuatro), si no puede mantener la distancia de seguridad. Finalmente es menos del 5% puede existir recidivas especialmente en pacientes ancianos, que mantienen contacto con familiares jóvenes portadores del virus, que no respetan las normativas. Son procesos leves y no implican gravedad significativa.
La larga estancia hospitalaria y el ingreso en UCI son los factores determinantes, para convertir la convalecencia de estos pacientes en otra enfermedad multisistémica, no conocida bien y que puede denominarse como síndrome Post-covid-19. Puede durar mucho tiempo, se valora entre 3-6 meses, pero puede estar hasta un año o más. Quedan secuelas en base a la edad, enfermedad de base previa y sobre todo larga estancia en UCI con ventilación mecánica (VM). Se describen alteraciones neuromusculares, trastornos neuro-psiquiátricos, insuficiencia respiratoria asociada a fibrosis pulmonar, insuficiencia cardiaca, especialmente en hipertensión o cardiopatía de base y limitación notable de la motilidad en las piernas, que obligan a usar silla de ruedas o con motor para sus desplazamientos.
La covid con su convalecencia constituye una enfermedad multisistémica, que destroza a las personas. Por desgracia, todavía no es bien conocida, a pesar de todos los estudios de investigación. Además, no está resuelta médicamente, al carecer hasta el momento de un tratamiento de referencia. Nos queda, como siempre, el Common Sense, es decir, ante la sospecha diagnóstica, a partir de la clínica o antecedentes familiares, realizar test rápidos de antígenos y si es positivo, iniciar tratamiento IM con corticoides a dosis altas (Urbason 40mg/d Fortecortin 6 mg día) y consultar con el especialista clínico de Infecciosas-Covid, de inmediato para completar estudio y tratamiento. El tratamiento precoz con corticoides sigue siendo el principal elemento terapéutico.
La vacunación es una gran arma de prevención, ya que rompe la cadena de transmisión y en una pandemia es fundamental y tendría que ser obligatoria. Mientras tanto, estudiar antivirales, que sean eficaces in vivo y eviten el desarrollo de la temible tormenta de citokinas, que es lo que conduce a su mayor gravedad y necesidad de UCI, VM y lógicamente con aumento de su mortalidad, siempre influida significativamente por su estado inmunitario y su susceptibilidad, que esta condicionada genéticamente.
Joaquín Gómez Gómez
Catedrático Emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la UMU
Con la colaboración especial en la redacción y preparación del manuscrito de
María Dolores Sánchez Albaladejo
