El herpes simple

MURCIA. Los virus herpes simple o herpes simplex (virus herpes humano tipo 1 y 2) suelen causar infección recidivante que puede afectar la piel, boca, los labios, los ojos y los genitales. Las infecciones graves más frecuentes son la encefalitis, la meningitis, herpes neonatal y, en pacientes inmunodeficientes, la infección generalizada. 

Hay 8 tipos de herpesvirus que infectan a los seres humanos, dos de los cuales son virus herpes simple (HSV). Ambos tipos de virus herpes simple, HSV-1 y HSV-2, pueden causar infección bucal o genital. Con mayor frecuencia, HSV-1 produce gingivoestomatitis, herpes labial y queratitis herpética (afectación de la córnea, que es el polo anterior del ojo, delante del iris, cuya trasparencia se ve afectada y es una importante causa de ceguera en países subdesarrollados), HSV-2 suele producir lesiones genitales.

Contagio

La transmisión de HSV se produce a través del contacto estrecho con una persona que dispersa virus en forma activa. El virus se disemina a través de las lesiones, pero esta excreción viral también puede ocurrir en pacientes sin evidencia de lesión.

Después de la infección inicial, el HSV permanece en estado de latencia en los ganglios nerviosos (acúmulo de cuerpos neuronales, a los que llegan, "dentritas" o de los que salen, "axones"; terminaciones nerviosas) desde donde puede emerger periódicamente y causar síntomas.

¿Qué desencadena la reactivación del virus del herpes?

-Exposición excesiva a la luz solar o a la nieve.

-Síndrome febril.

-Estrés físico o emocional.

-Inmunosupresión.

-Otros.

En general, las erupciones recidivantes son menos graves y se desarrollan cada vez con menor frecuencia

Enfermedades causadas por el virus herpes simple

-Infección mucocutánea (más frecuente), incluyendo herpes genital.

-Infección ocular (incluyendo queratitis herpética).

-Infección del sistema nervioso central.

-Herpes neonatal.

El HSV rara vez causa hepatitis fulminante en ausencia de lesiones cutáneas.

En los pacientes con infección por HIV, las infecciones herpéticas pueden ser bastante graves. También pueden aparecer una esofagitis progresiva y persistente, colitis, úlceras perianales, neumonía, encefalitis y meningitis.

En cuanto al tratamiento, las infecciones aisladas a menudo no se tratan y no dejan secuelas.

Puede usarse aciclovir, valaciclovir o famciclovir para tratar la infección, en especial cuando es primaria.

Afectación mucocutánea por virus herpes simplex

Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de la piel o la mucosa, pero son más frecuentes en los siguientes sitios:

-Boca o los labios (infección perioral).

-Genitales.

-Conjuntiva y córnea.

En general, después de un período prodrómico (que dura típicamente <6 h en la infección por HSV-1 recidivante) que se manifiesta con hormigueo o prurito, aparece un grupo de pequeñas vesículas tensas sobre una base eritematosa. Los cúmulos pueden medir entre 0,5 y 1,5 cm, pero pueden coalescer, pueden " juntarse". Las lesiones sobre la nariz, las orejas, los ojos, los dedos de las manos o los genitales pueden ser bastante dolorosas.

Las vesículas típicas persisten durante algunos días, luego se rompen y se secan formando una costra delgada amarillenta.

La curación se produce generalmente dentro de 10 a 19 días después de la aparición de la infección primaria o dentro de 5 a 10 días de la infección recurrente. Las lesiones suelen curar completamente. ¡¡Cuidado con infecciones bacterianas intercurrentes!! Es una piel por sus condiciones muy predispuesta.

La gingivoestomatitis herpética aguda suele ser secundaria a una infección primaria por HSV-1 y se presenta típicamente en niños. Las faringitis herpéticas pueden ocurrir en adultos y en niños. En ocasiones se debe a HSV-2, transmitido por contacto buco-genital. Las vesículas intrabucales y gingivales se rompen, en general entre varias horas y 1 o 2 días después de su aparición, y se forman úlceras. Con frecuencia, el paciente presenta fiebre y dolor. 

Las dificultades para comer y beber pueden provocar deshidratación. No es raro y en nuestra unidad hemos tenido dos casos que el paciente ha precisado ingreso para hidratación o nutrición endovenosa . Después de la resolución, el virus permanece en estado de latencia en el ganglio o cuerpo neuronal.

La gingivoestomatitis y la faringitis puede requerir alivio de los síntomas con anestésicos tópicos (p. ej., diclonina, benzocaína, lidocaína viscosa). [NOTA: la lidocaína no debe deglutirse porque anestesia la bucofaringe, la hipofaringe y posiblemente la epiglotis. Los niños deben controlarse para detectar signos de aspiración]. Los casos graves pueden tratarse con aciclovir, valaciclovir o famciclovir.

El herpes labial suele representar una recidiva del HSV. La enfermedad se manifiesta con úlceras sobre el borde bermellón del labio. Es la archiconocida "calentura".

Responde al aciclovir por vía oral o tópica. La duración de la infección recurrente puede disminuir hasta alrededor de 1 día si se aplica crema de penciclovir al 1% cada 2 h mientras el paciente está despierto, durante 4 días desde el período prodrómico o desde la aparición de la primera lesión. La toxicidad parece ser mínima.

El herpes genital es la enfermedad de transmisión sexual ulcerosa más frecuente en los países desarrollados. El HSV genital puede ser causado por HSV-1 o HSV-2. Aparecen lesiones eritematosas que pueden doler, picar o escocer. En seguida se forman ampollas que al romperse dejan úlceras.

La queratitis herpética (infección del epitelio corneal por HSV) causa dolor, lagrimeo, fotofobia y úlceras corneales que a menudo tienen un patrón ramificado. "Úlceras dentríticas".

En caso de queratitis, trifluridina tópica (lo habitual es indicarlo tras una interconsulta con un oftalmólogo).

El panadizo herpético es una lesión eritematosa (enrojecida), dolorosa e hinchada del dedo generada por la inoculación del HSV a través de la piel y es más frecuente entre profesionales sanitarios.

Cura en 2 a 3 semanas sin tratamiento. No se ha demostrado que el aciclovir tópico sea eficaz. El aciclovir oral o IV se puede utilizar en pacientes inmunodeprimidos y en aquellos con infección grave.

Las infecciones bacterianas secundarias se tratan con antibióticos tópicos (p. ej., mupirocina o neomicina-bacitracina) o, si son graves, con antibióticos sistémicos (p. ej., beta-lactámicos resistentes a la penicilinasa). Los analgésicos sistémicos pueden ayudar.

Herpes Simplex Neonatal 

Aparece en recién nacidos, incluso en hijos de madres sin antecedentes de infección herpética actual o pasada. Se transmite con mayor frecuencia durante el parto a través del contacto con secreciones vaginales contaminadas por HSV y suele deberse a HSV-2.

En general, la infección neonatal por HSV aparece entre la primera y la cuarta semana de vida y a menudo produce vesículas mucocutáneas o compromiso del sistema nervioso central. Es responsable de morbimortalidad significativa. El tratamiento es Aciclovir IV.

Infección herpes simplex en sistema nervioso: 

La encefalitis herpética aparece esporádicamente y puede ser grave. Las convulsiones múltiples que aparecen en una etapa temprana de la enfermedad son características.

La meningitis viral suele ser el resultado de una infección por HSV-2. Suele ser autolimitada.

Hay que saber la diferencia entre meningitis y encefalitis. En la segunda el nivel de alerta, de consciencia, puede estar alterado en forma de confusión, letargia, obnubilación,...

La mielorradiculitis lumbosacra, (afectación tanto de la médula a nivel bajo como de las raíces nerviosas) típicamente causada por HSV-2, puede ocurrir durante la infección primaria y puede provocar retención urinaria o estreñimiento por afectación del parasimpático lumbosacro.

El tratamiento de todas las infecciones neurológicas es aciclovir iv.

Diagnóstico

-Evaluación clínica. Como siempre "la clínica manda". Anamnesis (entrevista clínica) y exploración física rigurosas.

-A veces, confirmación con pruebas de laboratorio

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo (LCR) y RM para detectar la encefalitis por HSV

El diagnóstico de la infección por HSV suele ser clínico y se basa en el hallazgo de las lesiones características.

La confirmación con pruebas de laboratorio (PCR, cultivos, detección de antígenos,serologías,...) puede ser útil, en especial si la infección es grave.

La prueba de Tzanck (o citodiagnóstico de Tzanck) (raspado superficial de la base de una vesícula recién rota teñida con coloración de Wright-Giemsa) a menudo revela células gigantes multinucleadas en la infección por HSV o por el virus varicela-zóster.

El HSV debe diferenciarse del virus del herpes zóster: rara vez recidiva, suele causar más dolor intenso y grupos más grandes de lesiones distribuidas a lo largo de un dermatoma y en forma típica no cruza la línea media. "La culebrina". Tras pasar la Varicela, por el virus Varicela Zóster, éstos, igual que el VHS, quedan acantonados en los ganglios de neuronas. Se reactivan por las mismas circunstancias.

Si la infección por herpes recidiva en forma frecuente, no resuelve o no responde a los antivirales de la manera esperada, debe sospecharse una inmunodeficiencia que puede deberse a una infección por HIV.