MURCIA. La covid-19, entre sus numerosos problemas, en la actualidad es de gran interés, estudiar el cuadro clínico que presentan un buen número de pacientes, tras superar la covid e ingreso hospitalario. Por ello, a través de mi pequeña experiencia y tras estudiar más de cien citas bibliográficas sobre el tema, me permito escribir este comentario con dos objetivos: Definirlo y describirlo integrando todas las experiencias publicadas y por otra parte elaborar un protocolo que permita mejorar su enfoque diagnóstico y facilitar su tratamiento más racional y eficaz, dada su enorme dificultad, ya que no se conoce bien y su forma más adecuada.
Cuando los síntomas de estos pacientes, se mantiene tras el alta y duran menos de tres meses, se puede denominar según mi opinión, como síndrome post-covid. Cuando la persistencia es mayor de tres meses, pudiendo llegar a los 6-9-12 meses, se dice, que nos encontramos ante la covid persistente.
En un estudio realizado en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada, han estudiado 174 pacientes ingresados con covid y que han sido dados de alta con largo seguimiento clínico >6 meses. Los principales signos y síntomas iniciales en fase aguda activa fueron: Fiebre, (87 %), Tos (74%), Disnea (68%), Artromialgias (52%), ageusia (alteraciones del gusto), (49%), Anosmia (alteraciones del olfato) (45%), Cefalea (37%), Dolor torácico (34%). La duración de los síntomas de la fase aguda se acepta oscila entre 11,5 días +- 5,7 d días y entre 10-15% de los casos, los síntomas puede persistir durante cuatro semanas más.
En el control clínico a los 90 días, 63% mantenían síntomas: Disnea (36%), fatiga (30%), Ansiedad (17%), Artromialgias (16%), Dolor torácico (11%). Con una frecuencia menor del 10%, encontramos: caída del pelo, cefalea, tos, anosmia, ageusia, taquicardia a mínimos esfuerzos. Este conjunto de síntomas, en fase subaguda, es lo que puede llamarse síndrome post-covid. En estudios en Brasil, han encontrado perdida de la memoria en 39,6%, al parecer en relación con alteraciones del sueño y con ansiedad.
No obstante, en otro estudio en 4 hospitales andaluces, analizando 906 pacientes hospitalizados, 453 covid y otros 453 no covid, los síntomas al cabo de un año del alta, son semejantes entre ambos grupos, comentando que los trastornos de memoria requieren estudios más profundos y amplios. Finalmente, en un metaanálisis de 128 estudios encontrados, se han seleccionado 36 con 9944 participantes. En ese grupo, hasta poco antes de los seis meses post alta, se ha encontrado como síntoma más persistente, la fatiga 52,8%, trastornos cognitivos en el 35,4%, parestesias 33,3%, trastornos del sueño en 32,9%, dolor osteomuscular en 27,8% y mareos en 27,8%.
En el caso de los trastornos cognitivos, es más frecuente en mujeres. Además, en un estudio publicado muy recientemente en CID, sobre 96 pacientes con largo seguimiento, el grupo con trastornos cognitivos presento una elevación de ANA >1/160 43,6% de los casos, lo cual puede explicar su mecanismo autoinmune de producción en estos casos.
A los seis meses, en el primer estudio reseñado, 32,7% de los pacientes, mantenían sintomatología, siendo los de mayor frecuencia: fatiga y disnea sobre el 30%, artromiálgias y ansiedad entre 11-14% y < 5%, los de menor frecuencia en el primer control al tercer mes.
En un estudio en cuatro hospitales de Madrid, con 1142 pacientes y 7 meses de control, el 45% presentaban limitación de actividad cotidiana diaria. Siendo como en los estudios anteriores la fatiga y disnea los síntomas persistentes con mayor frecuencia. El dolor neuropático es muy poco frecuente y se encuentra asociado con covid severo y depresión.
La variabilidad de la sintomatología pone de manifiesto los cambios según los países, hábitat, tipo de enfermos (comorbilidades, gravedad del covid, estancia previa en UCI), codificación genética, situación socio-económica, etnias etc.
En un estudio grande en Inglaterra sobre 508.701 pacientes con COVID, los factores asociados a covid persistente fueron: Sexo Mujer, Edad >50 años, obesidad, tabaquismo, vapeo, relación con asistencia socio-sanitaria. En otros estudios se han encontrado como predictores, la presencia de disgeusia (trastorno del gusto), COVID Severo, estancia previa en UCI y portador de Grupo sanguíneo AB, asociándose este último a una mortalidad mayor 39% vs los del grupo O positivo (13%).
¿Por qué se produce?
Su mecanismo de producción no es bien conocido. Se considera existen factores multivectoriales. a.-estado de hiperinflamación mantenida por el virus a todos los niveles. b.- alteraciones del sistema autoinmune, como hemos visto previamente. c.-alteración del sistema neurovegetativo, es decir una disautonomía. d.-codificación genética e.- alteraciones de los nutrientes.
Se precisa investigar todos sus apartados en la búsqueda de una retribución terapéutica que pueda beneficiarles.
Mientras tanto, lo primero que, en mi opinión, tenemos que hacer es: Clasificarlos, para ver si tienen PCR -SAR-CoV2 positivo o no. En estudio de investigación, del Hospital Gregorio Marañon de Madrid, han evaluado 29 pacientes con signos y síntomas de COVID más de cuatro semanas, encontrado que el 45% del grupo, tenia PCR-SAR-CoV2 en plasma positivo y 51% era positivo en alguna muestra (sangre, esputo, orina, heces).
Por lo tanto, este grupo podría beneficiarse de los tratamientos antivirales, que se le ofrecieron de forma compasiva, obteniendo buenos resultados. Asimismo, otros investigadores, en dos casos se han obtenido influencia positiva de mejor evolución, con anticuerpos monoclonales (sotrovimal).
Después, se requiere utilizar el 'common Sense' como directriz prínceps, para estructurar un programa protocolizado de atención a estos pacientes de forma consensuada. Se debe tener en cuenta todos sus apartados y valorarlos de forma integrada, correlacionándolos con sus posibles patologías asociadas. Siempre de forma personalizada y con una aproximación, netamente clínica, realizando las mínimas exploraciones diagnósticas. Se precisa de tiempo, paciencia, fe y esperanza. El sentido clínico, junto con la comunicación directa entre médico y enfermo, es de importancia vital, debiendo imperar, para establecer actitudes terapéuticas multidireccionales, que posibiliten obtener su máximo beneficio.
Dedicatoria:
A Doña Mar Muñoz Arqueros, enfermera de la Tercera Planta Centro, del Servicio de Cirugía General y Digestiva del HCUVA, en reconocimiento a su gran labor asistencial.
Joaquín Gómez Gómez
Catedrático emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia
Exjefe del Servicio de Medicina Interna-Infecciosas del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca