¿Prebióticos o probióticos? Las controversias

Dedicatoria. Al Prof. Dr José Antonio Pons, catedrático de Aparato Digestivo de la UMU, como agradecimiento por sus enseñanzas y gran colaboración.

El intestino de la persona humana constituye una auténtica fábrica con diversos compartimentos que le dan gran complejidad, haciendo que sea de extraordinario interés e importancia vital. Por una parte, se encarga de la absorción de alimentos, nutrientes y fármacos, con objeto de que puedan distribuirse de forma adecuada por los diversos sistemas de organismo o áreas topográficas a los que van dirigidos. Por otra parte, es responsable de la coordinación en el un 80% de las reacciones inmunitarias del organismo humano, en gran medida, asociados a la flora intestinal que emerge como el 'adalip' prínceps para que nuestro cuerpo funcione bien. 

Por ello, es fundamental que dicho recipiente, que contiene un mínimo de 10 elevado a 12 Unidades Formadoras de Colonias(UFC)/mL, con diversas especies microbianas, guarde un equilibrio estable, ya que solo funciona bien cuando todas están en gran armonía.

En los casos que, por diversas circunstancias, alguna especie microbiana crece más que las otras se produce un gran desequilibrio en la flora intestinal, que se traduce en trastornos clínicos de diversa sintomatología y gravedad. Como factores de riesgo, tenemos la dieta no equilibrada, estrés, viajes, hábitos de vida y diversos tratamientos antibióticos o inmunosupresores.

Para mejorar su equilibrio o mantenerlo y que influya positivamente en nuestras afectaciones, se precisa de agentes preventivos o curativos de su desorganización: ¿Prebióticos? ¿Probióticos?.

¿Que son los Prebióticos?

Son unos ingredientes no digeribles con alto contenido en fibra. Atraviesan la barrera gástrica, no son absorbibles por el intestino delgado y actúan a nivel de la flora intestinal del colon, estimulando de forma selectiva la actividad de las bacterias positivas para nuestra salud. Estos microorganismos metabolizan los prebióticos, produciendo metabolitos, como los ácidos grasos de cadena corta como acetato, butirato o acido propiónico, que son los que en buena parte influyen de forma beneficiosa en nuestra salud.

Los prebióticos proceden de muchas plantas. los más importantes, de acuerdo con su contenido en fibra, son: raíz de la achicoria, alcachofas de Jerusalem, diente de León crudo, ajo-cebolla-espárragos crudos, salvado de trigo, harina integral y plátano.

Podemos clasificarlos en: 

a.- Fructo-oligosacaridos, entre los que destaca la inulina, que se obtiene de la achicoria y según algunos estudios puede estimular de forma selectiva el ácido láctico de las bacterias intestinales favoreciendo su crecimiento y desarrollo. 

b.- Galacto-oligosacaridos, derivados de la galactosa y lactulosa y que pueden ser de gran estimulo en la producción de Bifidobacterias y Lactobacillus. 

c.- Oligosacaridos, derivados del almidón y glucosa, que son promotores de producir alto nivel de butirato, que también a dosis altas puede considerarse un prebiótico. En algún estudio se ha encontrado que el butirato influye en el desarrollo del epitelio intestinal, pudiendo tener efecto protector frente al riesgo de cáncer colorectal, en pacientes con pólipos adenomatosos y mutaciones genéticas familiares de posible cáncer.

Por otra parte, en un estudio clínico, la simbiosis terapéutica de Lactobacillus rhamnosus y Bifidobacterium lactis, junto con inulina, puede disminuir, en pacientes con polipectomía, el riesgo de cancer colorectal al mejorar la integridad y la función de barrera del epitelio de colon. (Dorna Davani-Davarietal, Foods, 2019). 

De igual forma, en otro estudio se ha encontrado que la inulina a dosis de 20G/día inhibe la Bilophila warlworthia (productora de gases intestinales), aumentando los niveles de Bifidobacterias y Anaerobios.

Según diversos autores, se estima que su uso opcional necesita una duración mínima de 2 meses.

A pesar de estos interesantes resultados, la eficacia de los prebióticos no está claramente documentada ni confirmada en la clínica, precisándose de amplios estudios con grupos de pacientes homogéneos, para poder indicar su beneficio real para la salud humana.

¿Qué son los probióticos?

Son productos que contienen microorganismos vivos, que colonizan el intestino y posibilitan la mejora de la flora intestinal alterada, logrando su equilibrio y estabilidad. La base fundamental es suministrar bacterias intestinales específicas tras una cuidadosa selección de las cepas, teniendo elevadas concentraciones de las mismas y con un envasado adecuado. 

Los probióticos deben tener un mínimo de 20.000 millones de UFC/mL, semejante a lo que se encuentra en 25 Kg de yogurt. Además, necesitan una mucosa intestinal intacta, por lo cual tiene que llevar asociados sustancias como la biotina, que la favorezca. Finalmente tienen que envasarse, de forma que puedan evitar, para mantenerse estables, el contacto con la humedad, ya que las bacterias pueden verse afectadas.

Las principales bacterias que debe contener el probióticos ideal son:

1.- Lactobacillus acidophilus, que mejoran la digestión y absorción, siendo probablemente los de mayor impacto clínico.

2.- Lactobacillus rahmnosus, prevención de diarreas en combinación con Sacharomyces.

3.- Bifidobacterium lactis, que disminuye la inflamación y aumenta la inmunidad.

4.- Bifidobacterium longum, que alivia la hinchazón abdominal, dolor y flatulencia.

5.- Sacharomyces boulardii, eficaz en la prevención de diarreas.

Los grandes estudios recogidos con meta-análisis estadístico (Rondanelli MA et al Gut Microbes 2017) señalan con resultados basados en la evidencia que los probióticos que contengan dos o más de las características indicadas han sido de gran eficacia clínica en prevención de diarreas asociadas a antibióticos o por Clostridium difficile, con disminución del riesgo en el 64% de los casos, especialmente asociadas a Lactobacillus rahmnosus y Sacharomyces boulardii a concentraciones de 50 millones UFC/mL, exhibiendo poca frecuencia de recidivas y buena tolerancia. 

De igual forma en infecciones de vías respiratorias se ha encontrado que disminuyen los episodios de recidivas, acortando la duración de la sintomatología de los episodios agudos y reduciendo el uso de antibióticos. La duración del tratamiento no está claramente definida, pero se admite un mínimo entre 3-6 semanas.

"La Medicina no solo es ciencia, sino también un arte"

Sin embargo, en estos estudios no se han podido identificar tipo de cepas, ni dosis de administración, por lo cual, se precisan de estudios más controlados y homogéneos para poder definir con precisión su beneficio y eficacia. En el resto de las patologías estudiadas no se encontraron diferencias significativas entre el tratamiento con probióticos o placebo. Estos resultados, tanto en los prebióticos como en los probióticos, quedan traducidos en las guías de tratamiento de la Organización Mundial de Gastroenterologia, publicado en WGO (February 2023).

Los problemas médicos en general casi siempre tienen una base multisectorial, por lo que es de gran necesidad una buena valoración clínica del paciente, estructurar la metodología diagnóstica más apropiada y valorar su tratamiento más ajustado y siempre teniendo en cuenta el principio básico de primum non nocere. 

Estos probables avances terapéuticos (¿Prebióticos o Probióticos?) son de gran interés y ofrecen resultados preliminares muy alentadores, pero precisan de una mayor y rigurosa investigación clínica, valorándolos siguiendo el Common Sense, es decir, su elección razonada según, clínica, gravedad, situación de base, tratamientos previos y otros cofactores clínicos y terapéuticos. 

La Medicina no solo es ciencia, sino también un arte: el arte de conducir a los elementos diagnósticos-terapéuticos de la forma más sencilla y menos cruenta, para obtener la curación del enfermo y devolverle su salud orgánica y mental. Es, pues, todo un ejercicio vocacional; es como un acto religioso lleno de amor hacia el enfermo y familiares, transmitiéndole mucha paz y esperanza de curación y si no es posible, al menos llenarlos de consuelo cristiano.

Joaquín Gómez Gómez

Profesor Emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia