Nuevas perspectivas en el tratamiento de la covid-19

MURCIA. Las enfermedades infecciosas constituyen el único apartado de la Patología Médica (Medicina Interna) que tienen un tratamiento etiológico: la antibioticoterapía.  

¿Y qué hay de los antivirales?

Las bacterias causantes de infecciones, en palabras del Dr. J. Mensa, consultor Senior de Infecciosas del CLINIC de Barcelona, se reproducen en forma exponencial, es decir, 2 por 2, 2 por 3, 2 por 4, durante el desarrollo del proceso infeccioso y así sucesivamente. Esta característica permite que el tratamiento antibiótico seleccionado, siguiendo las directrices del Common Sense, e iniciado en las primeras horas de la sospecha diagnóstica, se asocia de forma estadísticamente significativa con curación.

Sin embargo, en las infecciones virales no sucede de igual forma, ya que los virus, cuando se introducen en el organismo humano, se fijan en receptores y se multiplican por más de mil desde el primer día de la infección. Por eso los antivirales, aunque sean sensibles in vitro, si su capacidad de destrucción del virus no es alta y el tratamiento no se inicia en los primeros días, su eficacia es limitada, no influyendo significativamente en su menor mortalidad.

"En la covid se han ensayado diversos agentes antivirales sin poder confirmar su impacto positivo en la menor mortalidad"

En la covid se han ensayado diversos agentes antivirales sin poder confirmar su impacto positivo en la menor mortalidad. Así, en mayo del 2020 se evaluó un antiviral ya utilizado en las infecciones por virus del Ébola, que tenía unas propiedades muy interesantes y que podía ser beneficioso, cuyo nombre es Remdesivir. Se trata de un profármaco análogo de nucleótido de adenosina, que compite con al ARN polimerasa retardando la multiplicación del virus. Su actividad in vitro se ha demostrado en el laboratorio y en modelos animales de macacos, no estando claramente definida in vivo en humanos. Sin embargo, su beneficio clínico no está del todo demostrado, ya que la reducción que consigue de la carga viral no se ha encontrado asociada con menor mortalidad en los diversos estudios durante el año 2020.

No obstante, se ha seguido evaluando y recientemente se han publicado varios estudios de especial significación. Así, entre febrero del 2020 a febrero del 2021 en el CLÍNIC de Barcelona, el grupo del Dr. Alex Soriano ha estudiado 2.607 pacientes con covid-19, clasificándolos según el comienzo de los síntomas antes del ingreso, en dos grupos: < de 6 días y > de 6 días. De todos ellos, 438 recibieron Remdesivir a razón de 200mg intravenoso primer día y después 100mg iv diario durante diez días.

El resto, 2.169, recibió tratamiento estándar sin Remdesivir. La administración del agente antiviral logró disminuir el 69% de la mortalidad, especialmente en el grupo cuyos síntomas se iniciaron antes de 6 días de su ingreso. No encontraron diferencias en los efectos indeseables entre ambos grupos, pero Remdesivir debe excluirse si el paciente tiene elevación de transaminasas y llevar mucho cuidado si la creatinina esta elevada.

En octubre en la principal revista americana de infecciosas, CID, aparece un estudio de metaanálisis de 28.856 pacientes que recibieron el agente señalado previamente y 16.687 como grupo control que recibió tratamiento estándar sin antiviral. La mortalidad a los 14 días de su inicio era del 10,6 vs 15,4 yt a los 28 días de 15,4 vs 19,1. Finalmente otro grupo de investigadores ha encontrado que este tratamiento administrado durante 5 días ofrece una eficacia semejante al tratamiento más largo de 10 días. En resumen, Remdesivir ofrece su máximo rendimiento en los pacientes hospitalizados con Bronconeumonia, con menos de 7 días de clínica previa, saturación de oxigeno =< de 94 mm/Hg o necesidad de oxígeno de bajo flujo. Esta indicación ha sido el posicionamiento del Ministerio de Sanidad Nacional desde Abril del 2021.

¿Qué hacer con los pacientes con covid en ambulatorio o domicilio?

El objetivo fundamental sería evitar su hospitalización disminuyendo su gravedad. En el último mes han aparecido dos antivirales con uso por vía oral, que logran, de acuerdo con los estudios preliminares, cumplir con ese doble objetivo. Son dos agentes (Molnupiravir y Paxlovid), con diferente mecanismo de acción, pudiendo posiblemente evitar el desarrollo de resistencias del SAR-CoV2.  

El primero (Molnupiravir) está presentado por MSD, siendo un profármaco derivado del nucleósido sintético de la K4-Hidroxicitidina, actuando mediante la producción de errores de copias en la replicación del virus. En la famosa revista clínica inglesa BMJ aparece un estudio preliminar de >700 pacientes. 385 recibieron el antiviral y 377 placebo como grupo control. El tratamiento se inicia en los pacientes con menos de cinco días de clínica leve o moderada, con PCR-positiva. La dosis era de 800mg/12h durante cinco días. Las hospitalizaciones en el grupo de estudio fueron de 28 de 385 frente a 53 de 377 en el grupo control; es decir, su utilización se asocia con una disminución del 50% de hospitalizaciones (7,3% vs 14,1%). No hubo fallecimientos en el grupo del antiviral, frente a 8 en el control.

Por otra parte, en la misma revista aparece poco después otro agente, presentado por Pfizer, con un mecanismo de acción diferente y al parecer de mayor actividad. Su nombre es Paxlovid, inhibidor de la proteasa que detiene la replicación del virus al bloquear dicha enzima. Mecanismo semejante a lo observado en el tratamiento del VIH y de la Hepatitis C. Su estudio abarcó > 1000 pacientes con características semejantes al estudio del antiviral anteriormente descrito, pero administrándolo en los primeros tres días del comienzo de la enfermedad, a dosis fraccionadas cada 12 horas como el anterior. De 389 que lo recibieron, ingresaron en el hospital 3 (0,8%) vs 27/385 (7%) del grupo control. La mortalidad fue de 1 caso(0,02%) en el grupo de Paxlovid y 7(1,8%) en el control. Es decir, se consigue un 89% menos de hospitalización y mortalidad. Los efectos indeseables de ambos agentes mostraron pequeñas alteraciones como en el grupo control sin diferencias significativas.

En el momento presente, la Agencia Europea del Medicamento ha dado luz verde al uso del Molnupiravir para que cada país lo utilice como considere.

Entonces, ¿dónde está el problema? En mi opinión, el problema reside fundamentalmente en el precio, que no sabemos todavía. Por otra parte, su indicación  en las personas jóvenes con covid, sin factores de riesgo (cardiovascular, diabetes, obesidad, patología respiratoria, alteraciones hepáticas o renales, inmunodeprimidos severos o con tratamiento inmusupresor), no están claramente definidas. Por ello, su indicación prínceps tendría que ir dirigida a los pacientes covid grado leve o moderado, con factores de riesgo o personas de >65 años. 

Los organismos e instituciones sanitarias tienen que valorar su uso racional, con el mayor rendimiento posible, para obtener alta eficacia, al disminuir las hospitalizaciones y su mortalidad. Será fundamental la estructuración de un grupo de consenso multidisciplinario, integrado por especialistas clínicos en Infecciosas(MI-Infecciosas), Microbiología, Farmacia, Medicina Preventiva, Urgencias Extrahospitalarias y Hospitalarias y centros de Atención Primaria, con el objetivo de establecer un protocolo de base de obligado cumplimiento y siempre, de acuerdo con las autoridades sanitarias competentes  a nivel regional y nacional. 

El objetivo fundamental de la Medicina es SALVAR VIDAS. Unas veces, mediante su prevención, con vacunas y las medidas de protección (mascarillas) que no se cumplen bien. Otras, facilitadas por su diagnóstico precoz (Test de Antígenos rápidos covid, que se puede comprar en farmacias y es fácil realizarlo), empleando de forma racional y protocolizada los nuevos agentes orales, que, de acuerdo con los primeros resultados obtenidos, posibilitan alcanzar de forma significativa los objetivos de disminuir su morbi-mortalidad y minimizar la saturación sanitaria, para de esta forma poder atender, como se merecen, al resto de pacientes de otras patologías que siguen siendo muy importantes.

Joaquín Gómez Gómez 

Catedrático emérito de Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia 

Exjefe del servicio de Infecciosas en el Hospital Virgen de la Arrixaca