En el transcurso de este último mes, de un verano casi volcánico, hemos asistido, a través de la prensa e informativos de televisión, a un pequeño bombardeo sobre el gravísimo problema que tenemos por el aumento de las resistencias bacterianas (RB) en el mundo. Se dice que las RB constituyen la mayor crisis sanitaria mundial, teniendo un panorama muy crítico, tanto que se conoce como la pandemia silenciosa.
¿Por qué se dice?
Porque la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que desde 2018 a 2023 las RB se han incrementado un 40%, con casi 4,7 millones de muertes anuales en el mundo, encontrándose un aumento anual de las mismas entre 5%-15% frente a los antibióticos tradicionales.
En España según la OMS, se producen 24.000 muertes anuales asociadas a RB, siendo mayor que las producidas por los accidentes de tráfico, traduciéndose además en un gasto sanitario de 150 millones al año. Los patógenos con mayor problema de resistencias son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, que limitan la adecuación de su tratamiento empírico entre 45%-70%, asociándose con mayor número de fallos terapéuticos, complicaciones y en los casos de alta gravedad a exitus.
Ante estos datos alarmantes, he considerado tenía la obligación por mi trayectoria profesional, como jefe del Servicio de MI-Infecciosas del HCUVA (1999-2018) y catedrático de Patología y Clínica Médica-Infecciosas de la UMU (2004-2018), de explicar a la sociedad y opinión pública mi valoración, basada en nuestros estudios clínicos microbiológicos, que iniciamos en 1984. Aunque ahora expondré los obtenidos entre 2005 y 2025, gracias a la extraordinaria y muy entrañable colaboración de la profesora Dra. Genoveva Yague, actual jefe del Servicio de Microbiología, presidente de los PROA del HCUVA y Profesora Titular de Microbiología Médica de la UMU.
¿Qué sucede básicamente en la realidad?
Que ya, poco después de iniciar el tratamiento con Penicilina-G en 1942, tras el descubrimiento de Fleming, comenzaron a encontrarse con resistencias. ¿Por qué? RB “in vitro” y su correlación clínica “in vivo”, no siempre puede estar bien definida, ya que el fallo puede deberse a otros factores, como farmacocinética o farmacodinamia del antimicrobiano y/o según las características de la enfermedad de base y situación de gravedad clínica inicial del paciente.
Por otra parte, se detectan ciertas discordancias entre actividad “in vitro” en el laboratorio y actividad clínica “in vivo” con diversos antibióticos frente a determinados microorganismos. Finalmente, los porcentajes de RB son diferentes de unos países a otros, así como también entre las diferentes regiones de cada país y sucintamente entre las diversas áreas de cada ciudad y unidades de hospitalización.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo que favorecen el desarrollo de RB?
El incremento notable del consumo de algunos grupos de antibióticos (AB) emerge como su principal factor. Por tanto y de acuerdo con los resultados de nuestros estudios publicados (tesis doctoral de Jaime Gómez Varga, REQ, 2002, 2003, y tesis doctoral de Cristina Bonillo, REQ,2017), hemos encontrado, que el cumplimiento de la protocolización razonada y consensuada (Common Sense Dr. Gómez) se asocia significativamente a una mejora de la adecuación, calidad de prescripción, mayor rendimiento, con disminución de los antibióticos de amplio espectro y una tendencia a disminuir las RB.
Es decir, se posibilitaba a minimizar esta problemática, siendo su mejor aproximación en la sospecha diagnóstica de RB el conocimiento del uso previo de antibióticos que el paciente ha recibido, lo cual hay que hacerlo preguntándole con precisión al enfermo y no al ordenador, como parece estar en la perspectiva medica actual.
En enero de 1985, encontrándome en el John Hodkins Hospital (Baltimore) en una estancia de investigación, diagnostiqué clínicamente a una paciente de sepsis por Pseudomonas aeruginosa. Yo afirmé que sería resistente y que se tratara con ceftazidima. Dijeron que Ticarcillin era una elección óptima. La paciente confirmí mi sospecha y como era trasplantada con insuficiencia renal murió.
El Dr. John Bartlet me llamó a su despacho y me dijo: ¿Cómo lo has podido sospechar? Le contesté: "Common Sense". Le di el mapa microbiológico del hospital que había realizado en los fines de semana y me respondió "OK" (J. Gómez, Estampas de una historia, UMU, 2023 pag:175-176. Su difícil reconocimiento reside en el conocimiento limitado y uso inadecuado de los antibióticos por parte de los médicos facultativos y residentes (EIMC,2014) y la casi ausencia en el último decenio de los programas de formación en Antibioticoterapia.
¿Qué sucede realmente en nuestra Región o Comunidad de Murcia y especialmente en nuestra Área 1?
Entre 2005 (REQ, 2008) y 2025 la única diferencia muy significativa es que la RB de Amoxicilina+Clavulanico ha incrementado sus resistencias frente a E. coli y K. pneumoniae del 11% y 15% inicial al 46%, 40% respectivamente del segundo periodo en relación al aumento muy notable de su consumo, posiblemente influido por las nuevas tecnologías de prescripción médica, ya que en el ordenador de los tratamientos en hospitales y centros de salud etc, figura el primero de la lista o como primera elección.
El resto de antibióticos orales, como ciprofloxacino, presenta resistencias estables (2005-2025) frente a los tres principales patógenos, oscilando entre 15% en P. aeruginosa y K. pneumoniae y 25% en E. coli. Por este último resultado, en los casos de sepsis grave no es recomendable su uso como tratamiento empírico inicial. Cefixime alternativa oral a ceftriaxona muestra una resistencia semejante en ambos grupos de estudios frente a E. coli (11%vs11% ) y K pneumoniae (20%vs18%). Es decir, en nuestra área no hemos encontrado esas cifras alarmantes que señala la OMS, en posibles relación a los diferentes factores que influyen en cada país o área geográfica.
Para terminar, señalar, que, en nuestras experiencias, la mortalidad de las infecciones graves por P aeruginosa multirresistentes (25%) son semejantes a las sensibles a los agentes antipseudomonicos clásicos (21,8%) (REQ,2018). De forma semejante, aunque la presencia de infecciones por Acinetobacter baumannii multirresistente, se asocie con alta mortalidad, sucede especialmente en enfermos crónicos muy graves y se suele decir, que en muchas ocasiones el enfermo muere con Acinetobacter y no por el Acinetobacter.(MedClin 2010,2012) En resumen, podemos decir que la multiresistencia va ligada a enfermedad crónica de larga evolución, ingresos hospitalarios frecuentes, asistencia a unidad de Hospital de Dia(quimioterapia), Hemodialisis, Cirugía extensa previa, Inmunodeprimidos críticos, UCI etc.
¿Qué se puede y que se debe hacer?
En la actualidad, la asistencia de la patología infecciosa grave tiene que realizarse en Servicios Clínicos de Enfermedades Infecciosas a partir de la Medicina Interna. Así, en nuestra valoración prospectiva de los pacientes con infecciones graves (sepsis y neumonías) la asistencia en el Servicio de MI-Infecciosas, se asoció significativamente, con una disminución de la mortalidad, estancias más cortas y un menor coste medio por GRD, en comparación con la asistencia en M. Interna General (EIMC,2009). Por otra parte, en los hospitales que no tengan servicio de Clínico de Infecciosas, es fundamental la presencia que tiene el Consultor de infecciones.
Este concepto viene avalado en la tesis de Encarnación Hernandez Contreras (Infectio, 2016) al encontrar significativamente que la presencia del consultor de Infecciones es el principal factor protector de mortalidad en los procesos sépticos que ingresan en un hospital. Por tanto, su consulta tendría que figurar de alta indicación en estos casos.
Para terminar, tenemos que reconocer que las resistencias bacterianas constituyen un problema multivectorial de gran complejidad, precisando por ello la participación multidisciplinaria de los especialistas clínicos de Infecciosas, Microbiólogos, Farmacia Hospitalaria, Farmacológos, UCI, Medicina Preventiva y Gerentes.
Todo ello precisa la coordinación de los Servicios de Salud de cada Región, que promuevan la organización de un grupo de estos especialistas, con el objetivo de consolidar el consenso Intergeneracional, de forma que los jubilados (emérito) pueden ofrecer sus conocimientos por su dilatada experiencia a los jóvenes actuales, de forma que puedan ser de ayuda para mejorar el uso de la modernas tecnologías médicas y de esta forma lograr el objetivo principal de todos: el beneficio de los pacientes y de la calidad y gestión de nuestras instituciones.
En síntesis, las RB emergen como el hijo rebelde de la patología infecciosa, favorecido por el uso masivo de antibióticos y que solo el uso racional de antibióticos propugnado en los Programas de Optimización del Uso de Antibioticos (PROA) y siguiendo las directrices clínicas a pie de cama del enfermo, del Common Sense, puede posibilitar alcanzar la meta, utópica pero posible, de disminuir el desarrollo de las RB.
Solo queda decir SUERTE y ADELANTE.
Joaquin Gómez Gómez
Profesor Emérito Vitalicio de Infecciosas de Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia
Dedicatoria: Al Prof Dr. Joaquín Ruiz Gómez, jefe de sección de Microbiología del HUVA (1995-2012), divo de la Microbiología Hospitalaria como sincero homenaje de gratitud por su colaboración excepcional y amistad histórica desde la infancia en “El Chinarrillo” de Abarán.
