FOTO: T. C. M.MURCIA. La psoriasis es una enfermedad de la piel (aunque puede afectar articulaciones, uñas, ojos y sistema cardiovascular), inflamatoria, que se manifiesta casi siempre con pápulas y placas eritematosas (lesiones mínimamente sobreelevadas (las primeras pequeñas, las segundas mas grandes, enrojecidas) y cubiertas por escamas de queratina ("plateadas") que se van "soltando" (descamación); bien delimitadas. Las consecuencias cosméticas pueden ser importantes. Algunas personas desarrollan un cuadro grave con artritis dolorosa, deformante, destructiva y erosiva, y afectación de uñas.
La psoriasis es la hiperproliferación de queratinocitos epidérmicos (las células más superficiales de la piel, las que están en contacto con el ambiente), combinada con la inflamación de la epidermis y la dermis (la piel esta formada por la epidermis o capa superficial, y la dermis o capa profunda con vasos, nervios, tejido conectivo, músculos erectores de los pelos...).
Afecta aproximadamente del 1 al 5% de la población mundial; los individuos con piel clara tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad que los de piel oscura.
En cuánto a incidencia hay un pico en torno a los veinte años y otro en torno a los sesenta.
La causa de la psoriasis no es clara, pero se sabe que están implicados: la estimulación inmunitaria (nuestro propio cuerpo) de los queratinocitos epidérmicos; los linfocitos T parecen cumplir un papel central. Son frecuentes los antecedentes familiares, y se han asociado algunos genes y antígenos.
Se cree que puede existir un desencadenante ambiental que provoca una respuesta inflamatoria con la consiguiente proliferación excesiva de queratinocitos.
Los factores desencadenantes:
-Heridas: fenómeno de Koebner (donde se produce herida en la piel o traumatismo aparecen lesiones de psoriasis).
-Quemaduras solares
-Infección por estreptococo beta-hemolítico: el 'típico' germen de las amigdalitis. De las "anginas". Es sobre todo responsable de un tipo de psoriasis llamada "guttata" o "en gotas".
-Fármacos (en especial, betabloqueantes (usados en la hipertensión y muchísimas cardiopatías), cloroquina (se usa en tratamiento y prevención de la malaria y en muchas enfermedades reumáticas para tratar afectación de la piel o articulaciones), litio (tratamiento trastorno bipolar), otros antihipertensivos llamados "IECA"y, muy importante, los antiinflamatorios.
-Se han relacionado también los brotes de enfermedad con: alcohol, tabaco, obesidad y estrés.
Las lesiones pueden ser asintomáticas o producir picor mas o menos intenso, y suelen estar localizadas en el cuero cabelludo, superficies extensoras de los codos y rodillas, sacro, glúteos (con frecuencia el pliegue glúteo) y genitales. También pueden estar afectadas las uñas, cejas, axilas, ombligo y región perianal. La enfermedad puede extenderse y comprometer amplias áreas de piel. Incluso hay un cuadro en el que prácticamente todo el cuerpo es psoriasis. Se denomina eritrodermia psoriásica. Este cuadro se puede ver secundario a alguna infección, tras administrar antiinflamatorios (cierta frecuencia), pero sobre todo tras haber administrado corticoides sistémicos (orales, intramusculares, intravenosos...). Se produce una mejoría subtotal o total inicial y luego como "reacción de rebote" aparece la eritrodermia. Las lesiones tienen diferente aspecto según el tipo de psoriasis.
-Psoriasis en placas o psoriasis vulgar o psoriasis crónica. Es la forma más frecuente. La clásica. Más del 60%. Placas más o menos grandes con su descamación plateada.
-Psoriasis invertida o postural: afecta a flexuras (cara anterior de codo, corvas...).
-Psoriasis pustulosa. Pápulas que se infectan.
-Psoriasis palmoplantar.
-Psoriasis "guttata": todo el cuerpo aparece cubierto como "salpicado" de pequeñas placas. Se relaciona con Streptococos como faringitis, faringoamigdalitis, infecciones de la boca. El tratamiento con penicilina suele resolver el cuadro.
Un 5% aproximadamente presentan artritis psoriásica. Ésta puede ser mutilante, destructiva, erosiva. Suele haber punteado en las uñas "pitting ungueal". Un pequeño porcentaje tienen psoriasis sistémica con afectación articular, ocular, renal y cardiovascular.
La psoriasis no suele comprometer la vida del paciente pero lo condiciona en cuánto a la estética, o el tiempo que tiene que estar el enfermo tratándose cuándo afecta a cuero cabelludo o grandes áreas. Más el tiempo que precisa acondicionar la ropa...
Por la sintomatología
En raras ocasiones, biopsia.
El diagnóstico de la psoriasis suele realizarse por el aspecto clínico y la distribución de las lesiones.
Los diagnósticos diferenciales son:
-Sífilis secundaria: se producen lesiones maculares. Se suele acompañar de dolor articular y afecta palmas y plantas.
-Enfermedad de Bowen: es un carcinoma in situ de la piel. Predomina el componente de enrojecimiento de la piel. En tronco. Muchas veces parece una placa de eccema con rasgos atípicos.
-Liquen plano: enfermedad inflamatoria de la piel que afecta boca. Algunas veces se asocia a infección por VHC.
-Liquen simple: enfermedad inflamatoria crónica de la piel que produce mucho picor y afecta a cabeza cuello y extremidades.
-Dermatitis seborreica. Difícil de distinguir a veces cuando psoriasis sólo afecta cuero cabelludo.
-Lupus Eritematoso Cutáneo. Eritema "en mariposa" en cara. O anular y policíclico en resto. El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune a la que dedicaremos un artículo. Afecta piel, articulaciones, sangre, pulmones, sistema nervioso...
-Eccema alérgico de contacto.
-Dermatofitosis: o "tiñas" que son micosis zoonósicas que afectan a la piel.
-Pitiriasis rosada: lesiones micropapulosas muy pruriginosas. Hay eritema y descamación. Empiezan con una placa única llamada Medallón Heráldico. La enfermedad es autolimitada.
La biopsia rara vez es necesaria y puede no ser diagnóstica; sin embargo, puede considerarse cuando los hallazgos clínicos no son clásicos.
La enfermedad se clasifica en leve, moderada y grave, según la superficie corporal afectada y cómo las lesiones afectan la calidad de vida del paciente. Para ser considerada leve, debe estar afectada < 10% de la superficie.
Hay varios esquemas terapéuticos en la psoriasis y el médico o especialista administrarán uno u otro en función de la gravedad, de las características individuales, de los tratamientos previos, del tipo de psoriasis...
Los corticoides suelen ser de aplicación tópica, aunque pueden inyectarse en lesiones pequeñas o resistentes al tratamiento. (Precaución: los corticoides sistémicos pueden desencadenar exacerbaciones o el desarrollo de psoriasis pustulosa o eritrodermia y no deben usarse en el tratamiento de la psoriasis).
Los corticoides tópicos son más efectivos cuando se aplican durante la noche y se cubren con un vendaje oclusivo con polietileno por ejemplo. La crema con corticoides se aplica sin vendaje durante el día. Los corticoides tópicos tienen efectos secundarios como atrofia de piel, estrías o teleangiectasias (vasos sanguíneos pequeñitos y muy finos que parecen "arañas vasculares".
Lo ideal es que después de aproximadamente 3 semanas se sustituya el corticoide por un emoliente durante 1 a 2 semanas (como período de descanso); esto limita la dosis de corticoides y previene o minimiza efectos secundarios.
La aplicación tópica de corticoides durante largos períodos sobre zonas corporales extensas puede causar efectos adversos sistémicos y exacerbar la psoriasis.
Luego de interrumpir el tratamiento con los corticoides tópicos, las recaídas son a menudo más rápidas que cuando se emplean otros fármacos.
Los análogos de la vitamina D3, p. ej., calcipotriol, inducen la proliferación y diferenciación normales de los queratinocitos; pueden usarse solos o combinados con corticoides tópicos. Algunos médicos indican a sus pacientes la aplicación de calcipotriol durante los días hábiles y corticoides durante los fines de semana.
Losinhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimús, pimecrolimús) están disponibles para tratamiento tópico y suelen ser bien tolerados. No son tan eficaces como los corticoides, aunque pueden evitar sus complicaciones en el tratamiento de la psoriasis facial y las áreas intertriginosas (pliegue interglúteo, ingles, pliegues submamarios...).
El tazaroteno es un retinoide (derivado de la vit A) tópico. Es menos efectivo que los corticoides como monoterapia, pero es un adyuvante muy útil.
Los emolientes incluyen cremas suavizantes, pomadas, vaselina, parafina e incluso aceites vegetales hidrogenados (de cocina). Disminuyen la descamación y son más eficaces cuando son aplicados inmediatamente después del baño. A medida que disminuye la descamación, las lesiones pueden volverse más rojas o más transparentes. Los emolientes son seguros y casi siempre pueden utilizarse para la psoriasis en placas leve a moderada.
El ácido salicílico es un queratolítico que ablanda las escamas y facilita su eliminación . Es especialmente útil como componente del tratamiento en el cuero cabelludo, donde las escamas son especialmente gruesas.
Las preparaciones con alquitrán mineral son antiinflamatorios y reducen la hiperproliferación de queratinocitos. Pueden usarse en combinación con corticoides tópicos o con la exposición a luz UVB de banda ancha (280 a 320 nm) natural o artificial con incrementos lentos (procedimiento de Goeckerman).
La antralina es un agente tópico antiproliferativo y antiinflamatorio. Puede causar irritación y debe usarse con cuidado en las áreas intertriginosas; también tiñe la piel. Se pueden evitar la irritación y el efecto adverso de la tinción lavando la zona donde se aplicó antralina 20 a 30 minutos después de su uso; o usándola cómo "liposomas".
Lafototerapia con luz UV se usa en los pacientes con psoriasis extendida. No se sabe cuál es el mecanismo de acción, pero la luz UVB disminuye la síntesis de ADN y puede inducir una leve inmunosupresión sistémica.
En la modalidad PUVA, el uso de metoxipsoraleno por vía oral, un fotosensibilizador, es previo a la exposición a la luz UVA de longitud de onda larga (de 330 a 360 nm). Tiene un efecto antiproliferativo y también ayuda a normalizar la diferenciación de los queratinocitos. Cuidado con las quemaduras.
Puede aumentar la incidencia de tumores cutáneos inducidos por luz UV.
El Re-PUVA es un psoraleno ( los psoralenos son furanocumarinas presentes por ejemplo en el "Ficus Carica", "Perejil" o "apio") combinado con UV. El psoraleno hace que se precise mucha menos dosis de UV.
La NUVB es radiación ultravioleta B que se usa sin psoralenos, tiene una eficacia similar a la del PUVA.
El láser de excímeros es un tipo de fototerapia que utiliza un láser de 308 nm dirigido a placas psoriásicas focales.
El metotrexato (análogo estructural del ácido fólico que bloquea síntesis de ácidos nucleicos; que forman el ADN y ARN) por vía oral es un tratamiento eficaz para la psoriasis grave incapacitante, sobre todo la artritis psoriásica grave o psoriasis eritrodérmica extensa o pustulosa. Deben monitorizarse las funciones hepática, renal y los parámetros hemáticos.
Los retinoides sistémicos (p. ej., acitretina, isotretinoína) pueden ser efectivos para los casos graves y resistentes al tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa (en la cual se prefiere la isotretinoína) y en la psoriasis hiperqueratósica palmoplantar. Las mujeres que lo usan no deben quedarse embarazadas hasta dos años después de acabar el tratamiento .
Los inmunosupresores pueden utilizarse para la psoriasis grave. La ciclosporina se emplea con frecuencia como inmunosupresor. Su uso debe estar limitado a protocolos de algunos meses (raras veces durante más de un año) y alternarse con otros tratamientos. Sus efectos sobre los riñones, tensión arterial y neurológico; y los riesgos potenciales a largo plazo sobre el sistema inmunitario imposibilitan un uso más generalizado.
Los agentes inmunomoduladores (biológicos)incluyen inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (etanercept, adalimumab, infliximab). Los inhibidores del TNF-alfa logran una curación duradera de la psoriasis, aunque aún está en estudio su perfil de seguridad. El Ustekinumab, un anticuerpo monoclonal humano contra IL-12 e IL-23, (interleucinas; ya las hemos "tocado" en algún capitulo y son mediadores inflamatorios, intervienen con un papel muy importante en la inflamación) se puede usar para la psoriasis moderada a grave.
