La gota

MURCIA. El ácido úrico es producto de degradación de las purinas (estructuras proteicas que forman parte de los ácidos nucleicos, ADN y ARN). Los uratos son la forma ionizada y predominan en plasma, líquido extracelular y sinovial. Hiperuricemia es nivel de ácido úrico mayor a 7mg/dl en sangre.

El urato se puede también sintetizar en tejidos que tienen una enzima (estructura proteica que tiene efecto metabólico u hormonal) llamada Xantina Oxidasa, que se encuentra sobre todo en hígado e intestino. 

La mayor parte del urato se elimina por orina y el resto por heces.

Causas de ácido úrico aumentado: 

a) Por aumento de síntesis de urato (10% de las hiperuricemias). Por ejemplo, por aumento de degradación de las purinas, y secundariamente tenemos más ácido úrico, cosa que ocurre en situaciones de recambio celular aumentado: linfomas, mielomas, psoriasis, enfermedad de Paget (enfermedad ósea con alteración en remodelación), hemólisis, tratamiento con quimioterapia.

La dieta es una fuente de purinas. Pero sólo aumenta 1mg/dl el nivel de ácido úrico y en sangre 200 mg al día su excreción renal.

Enfermedades hereditarias: aumento de actividad de fosforribosilpirofosfato sintetasa, o déficit de hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa. Ambos trastornos ligados al cromosoma X y con cálculos de ácido úrico y gota antes de los 20 años. El déficit completo de HGPRT es la rara enfermedad de Lesch Nyhan que asocia trastornos neurológicos y automutilación).

b) Por excreción disminuida de ácido úrico: 90% de las hiperuricemias. Por ejemplo, uso de diuréticos, el ácido acetil salicílico, el ácido nicotínico, un medicamento para tratar tuberculosis llamado etambutol, inmunosupresores como Ciclosporina.

Situaciones como cetosis y acidosis diabética, y lógicamente la insuficiencia renal con o sin hemodiálisis.

Otros procesos en los que aumenta ácido úrico: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, intoxicación por plomo ("gota saturnina").

c) Por mecanismos combinados: dos entidades raras que sólo nombramos ("deficit de glucosa 6 fosfatasa", y déficit de "fructosa 1 fosfato aldolasa"), y el alcohol (por un lado estimula síntesis de uratos y por otro lado produce lactacidemia con la consiguiente disminución en la eliminación).

Sintomatología. Clínica 

Hiperuricemia asintomática.

Artritis gotosa aguda.

Gota intercrisis (no hay nada más que añadir aquí).

Gota crónica con formación de "tofos". 

Cólicos renales por cálculos de ácido úrico.

Solo un 10% de pacientes con hiperuricemia desarrollará sintomatología.

Artritis gotosa aguda: monoartritis (una sola articulación), a veces bursitis (de las sinoviales) con gran componente inflamatorio y mucho dolor. Tumefacción, enrojecimiento, hinchazón... Algunas veces se pueden afectar más de una articulación aunque lo típico es monoarticular.

Puede haber febrícula.

Pasados unos días se resuelve dejando una descamación en la piel de la zona.

Las articulaciones más afectas son las de miembros inferiores y sobre todo dedos, tobillos y rodillas. Es muy característica la afectación del "dedo gordo".

Sucede que cristales de urato interactúan con células de defensa (leucocitos "neutrófilos") poniendo en marcha los mecanismos inflamatorios. 

A veces los ataques suceden en periodos de ayuno, infecciones, hospitalización, traumatismos, infecciones, cirugía, disminución rápida de peso, híperalimentación, comidas copiosas alcohol, medicamentos...

Cualquier variación en niveles de ácido úrico puede desencadenar una crisis.

La afectación de un dedo del pie en una crisis gotosa se llama Podagra.

El diagnóstico de gota aguda es, como siempre, clínico. Con un microscopio se identifican cristales en forma de aguja, de urato monosódico, de birrefringencia negativa.

Gota tofácea crónica: en ocasiones, con el tiempo y si no hay tratamiento, se forman "granulomas" que rodean los cristales de urato. Los "tofos". Tienen gran capacidad erosiva en hueso. Erosiones redondeadas y bien delimitadas "en sacabocados".

Los tofos aparecen en los dedos, tendón de Aquiles, codos y orejas.

Otras manifestaciones clínicas:

Nefrolitiasis: cálculos de ácido úrico en riñón. Que se pueden transformar en oxalato o fosfato cálcico. Dan cólico nefrítico.

Nefropatía por urato: en fases avanzadas, con afectación articular y tofos, cristales pueden depositarse en el tejido renal y producir hipertensión arterial, pérdida de proteínas por riñón e insuficiencia renal (es lo mismo que la situación anterior pero mantenido en el tiempo y no se expulsan a la vía urinaria).

Nefropatía por ácido úrico: ¡Ojo! No es lo mismo que lo anterior. Aquí los cristales se depositan en el interior de los túbulos renales, produciendo una insuficiencia renal aguda que puede ser irreversible. Esto puede ocurrir en tumores sobre todo en la fase de tratamiento.

Tratamiento

La hiperuricemia asintomática no se trata porque lo más normal es que no pase de ser asintomática. Hay que identificar la causa y tratar o controlar ésta. Controlar diuréticos, hipertensión, diabetes, colesterol, obesidad, alcohol...

Artritis gotosa aguda:

Reposo y "frío".

Antiinflamatorios. Se toleran mejor que Colchicina. Se suelen usar solos o con 0,5-1 mg de Colchicina cada 12-24 horas. Cuidado con la nefrotoxicidad y gastrolesividad de los antiinflamatorios. 

Colchicina: inhibe la "activación", la "quimiotaxis" de los netrófilos. Éstos quedan "paralizados". El problema es frecuentes efectos secundarios sobre todo gastrointestinales. A veces toxicidad hematológica, renal o hepática. 

Por eso se prefiere antiinflamatorios o combinación dando Colchicina a dosis bajas. 

Corticoides: van muy bien en pacientes resistentes al tratamiento o cuando no pueden tomar las medicaciones anteriores.

Debe tratarse la hiperuricemia en pacientes con artritis, gota tofácea crónica,...

Fármacos que inhiben síntesis ácido úrico: "alopurinol" o el "febuxostat"; y fármacos que aumentan eliminación como "benzobromarona", "sulfinpirazona" o "probenecid". Uricosúricos. 

Antes de iniciar estos fármacos paciente debe no tener ningún dato de inflamación aguda y estar con profilaxis por ejemplo con Colchicina. Pues como hemos comentado antes, una bajada de niveles de ácido úrico precipitará una crisis.

Deben mantenerse "a raya" obesidad, tensión arterial, azúcar, colesterol, alcohol...

Alopurinol: indicado en normosecretores (función renal normal) y que los uricosúricos estén contraindicados como insuficiencia renal o nefrolitiasis. Puede tener efectos secundarios como erupción cutánea, fenómenos inmunoalergicos,... que se potencian con fármacos como ciclofosfamida, ampicilina y amoxicilina. 

Febuxostat: más potente que en el anterior (en cuanto a la inhibición de la Xantín Oxidasa) y más seguro en insuficiencia renal. Contraindicado si existe cardiopatía. Es un fármaco en principio de segunda elección. 

Uricosúricos: con función renal normal y sin nefrolitiasis. En España solo comercializada la "benzobromarona" y no se usa por riesgo de hepatitis. Así "que nada".

Tratamiento de la Nefrolitiasis: tratamiento "hipouricemiante", beber dos litros de agua al día y alcalinizar orina con "bicarbonato sódico" o "acetazolamida". Así ácido úrico aumenta su solubilidad y se excreta mejor. Se administra también "alopurinol" para disminuir la hiperuricemia. Una alternativa es dar "citrato potásico". 

Tratamiento de la "nefropatía" por urato y ácido úrico.

Alopurinol lo antes posible, y las medidas generales. 

La insuficiencia renal aguda por ácido úrico se trata con hidratación intensa, "furosemida" (diurético que ahora usamos para facilitar la excreción de ácido úrico), "acetazolamida" y "bicarbonato de sodio". Disminuyen mucho probabilidad que ácido úrico precipite y entonces no se podría eliminar. 

Y por supuesto alopurinol para mantener controlada la "Xantín Oxidasa". 

La "Rasburicasa" (urato oxidasa) sería una alternativa al alopurinol.

Hipertensión arterial y gota.

Usar como hipotensores "bloqueadores de los canales del calcio" o "losartán". Disminuyen niveles de ácido úrico.