MURCIA. Pocos expertos han hablado durante la pandemia con la vocación transversal e interdisciplinar con la que lo hacen Javier Padilla -médico de familia y comunidad con formación en el ámbito de la salud pública, la gestión sanitaria y la economía de la salud- y Pedro Gullón -epidemiólogo social y médico especialista en medicina preventiva y salud pública-. Ambos acaban de lanzar Epidemiocracia (Capitán Swing), un libro que tiene como tesis principal la idea de que los virus sí entienden de fronteras y clases sociales, pues las epidemias -según los autores- no surgen de la nada, sino que tienen una trazabilidad que podemos rastrear a partir de contextos sociales, económicos y políticos muy concretos. Con ellos hablamos de cómo combatir pandemias en estos Tiempos Modernos.
-Habladme del título del libro, Epidemiocracia, una mezcla entre epidemia y democracia, ¿no?
-Javier Padilla: La verdad es que se nos ocurrió de una forma muy poco original porque hay un artículo muy conocido dentro de la epidemiología social y la salud pública que tiene un titulo similar y que reflejaba bien los aspectos fundamentales de los que queríamos transmitir con el libro, especialmente con el término 'demos' que habla de pueblo y que es la conjunción entre lo que vendría a ser la forma de funcionar colectivamente de las sociedades con la forma de mirar colectivamente a la salud de las sociedades. De ahí nace básicamente. Y además con el subtítulo: 'Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo' que creemos que hace referencia a lo que seguramente sería el valor fundamental que traído la Covid-19, es decir, la sensación de interdependencia.
-La tesis de vuestro libro es que realmente sí hay sesgos sociales en el virus, es decir, que eso de que los decían que no tenía fronteras, que no entendía de clases sociales no es cierto, ¿no?
-Pedro Gullón: Eso es. Al final, el subtítulo del libro alude a esa interdependencia que ocurre en momentos de epidemia, donde nuestra salud depende no sólo de nosotros, sino de lo que hacen los demás, pero ese mensaje de 'el virus nos afecta a todos por igual' estaba ocultando que la probabilidad que te afecte no es la misma al futbolista del Real Madrid que vive en un chalet de 300 metros cuadrados y que está entrenando en su casa tranquilamente a una cajera de supermercado que vive en un metro de 40 metros cuadrados con toda la familia y tiene que seguir yendo al supermercado durante todo el tiempo que ha durado el confinamiento. En ese sentido, afecta a clases sociales en tres niveles diferentes: por un lado, a nivel de mayor exposición a la enfermedad y aquí valdría el ejemplo de esa cajera o las personas de trabajos esenciales; en un segundo nivel, el resto de enfermedades siguen un patrón similar porque hacen que el Covid-19 tenga un desenlace más fatal y, en tercer lugar, tienen mayor vulnerabilidad no sólo a las consecuencias médicas de la enfermedad, también a las sociales y económicas. Así que sí podemos decir que el Covid-19 entiende de clases sociales.
-El gran brote de Lleida tiene que ver con trabajadores temporeros, que ya estaban en unas condiciones pésimas antes de la pandemia que ahora se están haciendo patente. Pero también en una ciudad rica como Barcelona está siendo afectada. Madrid, sin embargo, a pesar de haber sido tan golpeada, parece mantenerse a salvo de grandes brotes.
-Javier Padilla: Realmente esta historia de tres ciudades lo que nos está contando es un aspecto muy característico de la epidemia. Por un lado, en Lleida son focos de vulneración de los derechos humanos hasta llegar al punto de que parece que es ahora cuando nos importa porque pueden suponer un problema para la salud pública, no antes porque los consideráramos sujetos de derecho. Esto es algo que deberíamos tener en un cuenta. Por otro lado, Barcelona es un núcleo principal de comunicaciones y eso hace que esté más expuesta a la aparición de nuevos brotes. Y luego está Madrid que nos hace preguntarnos qué miramos y cómo lo miramos: con Madrid hay una gran incógnita porque está ingresando en UCI más gente que en Barcelona y, sin embargo, apenas hay casos. Además, sí sabemos que hay mucho retraso en hacer el estudio de contactos, de forma que esto puede dificultar el establecimiento de los brotes. Luego ya hay cosas como más despropósito que escapa al sistema de rastreo, como puede ser el brote el equipo de Fuenlabrada en el cual hay un brote pero tienen total impunidad para viajar a otra comunidad e interaccionar con la gente con total normalidad y después hay ocho positivos. Lo de Madrid es todavía una incógnita, aunque sí es cierto que tiene el doble de inmunidad que Barcelona, pero sí es cierto que hay sensación de que hay un problema con el seguimiento de los casos.
-Vosotros hacéis una trazabilidad de las pandemia recordando la peste, la tuberculosis, el sida, el ébola, la malaria. Todas surgían de contextos políticos, sociales y económicos distintos: ¿pero por qué la Covid-19 está siendo tan global?
-Pedro Gullón: Pues probablemente porque vivimos en la era de la globalización, claro. Intentamos alejarnos de un determinismo muy básico de pensar que las características económicas o políticas sólo provocan epidemias ahora, cuando han provocado epidemias en el pasado y lo harán en el futuro. En el contexto en el que nos encontramos ahora intentamos definir esto como si fuera una 'crisis matrioska', es decir, tenemos una crisis sanitaria que, a la vez, se encuentras metida en una crisis social y económica que, a su vez, se encuentra metida en una crisis ecológica que intersecta con la crisis de cuidados. Todas estas crisis conforman lo que hemos llamado en el libro ‘el sustrato epidemiológico’, que son esas características sociales, económicas y políticas que definen la aparición de epidemias. Concretamente, el siglo XXI hay tres aspectos en los cuales podríamos definir este sustrato epidemiológico: el primero es la invasión de ecosistemas por rápida urbanización y crecimiento de ciudades y esto incrementa la posibilidad de que una enfermedad que esté en un animal salte a un ser humano; en segundo lugar, la globalización es devastadora porque es muy dependiente de viajes internacionales por turismo o negocio, de manera que una enfermedad que nace en un mercado de Wuhan en tres semanas está expandida por el mundo; en tercer lugar, es la fortaleza de los sistemas sanitarios que es muy diferente en cada lugar y, seguramente, marca cómo ha sido la respuesta en países europeos, por ejemplo.
-Hay muchos a los que esta pandemia no os ha pillado por sorpresa, ¿de verdad las alarmas eras tan inminentes como para que casi ningún país del mundo haya podido reaccionar a tiempo de evitar muertes?
-Javier Padilla: Para esto hay que entender que el sistema que facilita o nos vuelve más vulnerables a este tipo de situaciones es el mismo que hace que, aunque tengamos el conocimiento de que algo así puede pasar, no tengamos las herramientas para transformar ese conocimiento en un cambio real. ¿Por qué? Porque una de las cosas que habría que hacer es disminuir nuestra capacidad para evadir ecosistemas, frenar la facilidad con la que nos movemos de un país a otro de forma masiva. Pero ese tipo de cosas forman parte consustancial de esta fase tardía del capitalismo en la que estamos. Entonces el sistema entra ahí en una especie de disonancia cognitiva en la cual sabes que va a pasar algo, lo quieres parar pero no puedes porque dejaría de cumplir ese principio del capitalismo que es perpetuarse. Lo que acaba ocurriendo es que somos sociedad con un gran conocimiento de lo que puede pasar pero sin herramientas para pararlo. Es cierto que desde hace mucho tiempo se sabía algo así pero lo único que puede hacer la sociedad es una película como Contagio y no proveerse de los mecanismos para frenarlo. De todas formas, sí hay lugares donde se han visto este tipo de herramientas y ha ocurrido en Asia, por ejemplo. Eso no quiere decir que lo haya evitado pero sí que tenía un poso de respuesta.
-¿Es por eso por lo que decís que cada vez es más frecuente que aparezcan pandemias?
-Pedro Gullón: Ocurre un fenómeno que mencionamos en el libro el número de epidemias desde los años 80 ha aumentado pero las personas afectadas por enfermedades infecciosas no para de disminuir porque estamos en un proceso de transición epidemiológica hacia las enfermedades crónicas. Entonces, vivimos en esa dicotomía donde parece que las causas de muerte van hacia enfermedades cardiovasculares y el cáncer y, sin embrago, el número de pandemias y epidemias crece desde los años 80. Es probable que lo siga haciendo si no cambiamos ese sustrato epidemiológico del que hablábamos antes.
-Hablemos de España: ¿es realmente imposible tener recuento fiable y transparente de los muertos por coronavirus? ¿Cómo se generan esos datos porque, según decís, tienen un alto coste económico?
Pedro Gullón: Es difícil entender cómo generamos esos datos sin ver la tendencia de la que venimos. A veces pensamos que estos sistemas los podemos montar de un día para otro pero Salud Pública ha estado descapitalizada los últimos diez o quince años. Entonces es muy difícil montar un sistema de información que es una herramienta muy útil en vigilancia epidemiológica pero que no se monta en un día. No podemos esperar una respuesta que no tenga en cuenta cómo han funcionado estos servicios. Si hubiese habido un sistema montado antes, quizás, los datos podrían haber sido más inmediatos. Es muy difícil exigir que se haga algo momentáneo sin comprender la situación de la que venimos.
-Otro tópico que en el libro desmontáis es el de la universalidad del sistema sanitario.
Javier Padilla: Está claro que desde el año 2012 ha habido una merma en el carácter universal del sistema que en el 2018 se pretendió paliar pero no se consiguieron grandes avances, de modo que sí, tenemos un sistema que es más universal que otros sistemas pero que no es tan universal como debería ser. Una de las cosas que resulta llamativas en un contexto como el actual es que no hayamos tenemos la capacidad para reformar el real decreto de cobertura para conseguir una cobertura realmente universal. Es llamativo por un lado y una pena por otro. Y es herencia de esas mismas políticas que durante diez años que podríamos llamar 'la década perdida del sistema sanitario' han ido mermando la estructura del sistema, también comenzaron a mermar la cobertura del mismo. Ahora estamos como estamos por eso.
-La dialéctica entre economía y salud se ha implantado estos días en todo el mundo. Hemos visto a Bolsonaro, a Trump o a Johnson poner en primer lugar sus industrias. ¿Tiene algún sentido esa dialéctica y, en el caso de España especialmente centrado en el turismo, la recuperación será lenta y dolorosa a pesar del súper acuerdo de la Unión Europea?
Javier Padilla: Este choque entre mercado y salud es uno de los históricos. Lo que ocurre es que ahora vivimos no en sociedades con mercado, sino de mercado e incluso para el mercado. La existencia de una confrontación tan fuerte como la necesidad de parar la economía para salvar la salud de una parte de la población, en muchos lugares, provoca un cortocircuito. De hecho, hay países como Suecia que es el mayor ejemplo de cómo intentar no parar la economía y caminar hacia esa 'inmunidad de rebaño'. Lo que ocurre es que no han conseguido ninguna de las dos cosas. Tienen los peores indicadores en términos de salud relacionados con Covid-19 en los países de su entorno, pero es que además no han conseguido que esto no repercutiera en su economía porque de la misma forma que hay globalización en términos epidémicos, también la hay en términos económicos, de tal forma que tú puedes intentar que tu economía siga funcionando, pero si la economía de resto de países no lo hace, tu economía se va a resentir. En este gran momento de interdependencia global, si no haces lo mismo que los demás, no te va a ir bien.
-El populismo en una sociedad pandémica provoca la emergencia de estos antivacunas y conspiracionistas. No sé si esto es algo nuevo si miramos a los virus del pasado.
-Javier Padilla: Hay unas declaraciones de Ronald Reagan cuando el VIH diciendo que él entendía que los padres no quisieran llevar a los colegios a los niños que pudiera tener compañeros infectados porque, quién sabía cómo se podía contagiar. No creo que estemos en una época de especial rechazo al pensamiento ilustrado racional o científico. Sí creo que hay popularidad de ciertos líderes pero tampoco creo que representación real de aspectos como la reticencia a todas las vacunas o la creencia en torno a Bill Gates o el 5G tenga una penetración mayor sobre la población. Sí tiene una mayor posibilidad de amplificar mediáticamente su discurso pero también ocurre con otro tipo de discursos.
-Hay un capítulo de dedicado a la ‘construcción del otro en la epidemia. Y ahí decís que “la construcción del otro en la epidemia siempre descansa sobre un lecho de racismo, clasismo, edadismo u homofobia.” ¿Quienes han sido los otros en esta pandemia?
-Pedro Gullón: Ha dependido del momento de la epidemia. En el momento más agudo, el eje principal de la construcción del otro ha sido la edad. Ha habido un claro concepto de ciudadanía que estaba en un momento productivo y hemos tenido la preciudadanía, que eran los niños como vectores de enfermedad y los posciudadanos que eran las personas mayores. Ellos eran los otros en el sentido de las personas vulnerables y afectadas. Según hemos ido avanzando, hemos construido algún 'otro' más y creo que el de los inmigrantes ha sido muy intenso. Se ha pensando en ellos como vector de enfermedad en lugar de pensar en las condiciones laborales y de vivienda que tienen. Se ha llegado a hacer un contrarrelato del principio e intentan decir que el virus entró por los inmigrantes. Y seguramente el virus entró por una persona con traje y corbata, no una persona que viniese en una patera.
-Otra de las relaciones más interesantes es la que vincula a la epidemia con la tecnología, es decir, la aceleración que hemos vivido con la transformación digital en apenas unos meses es casi irreversibles: ¿la dicotomía entre salud y seguridad es también una falacia? ¿Necesariamente hemos de ceder parte de nuestra libertad para estar sanos.
-Javier Padilla: En realidad, la dicotomía entre salud y privacidad es la dicotomía este seguridad y privacidad. Lo que pasa es que asimilamos salud a seguridad. Ahí estaría el mayor de los debates. En todo esto lo que deberíamos mirar de forma preferente, más allá del solucionismo tecnológico o la tecnolofilia, es el mirar la propiedad de esas tecnologías. Quién ha desarrollado la tecnología, qué se va a hacer con los datos y qué capacidad va a tener la ciudadanía de que le rindan cuentas para saber que esos datos se van a utilizar de forma correcta. Recientemente hablaba con gente que está desarrollando la app del Covid-19 y una de las cosas que se veía es que los países que hemos encumbrado tecnológicamente -Corea del Sur o Singapur-, básicamente lo que han hecho son aplicaciones con geolocalizador y con información que se vuelca directamente en los servidores de los sistemas de vigilancia y que tiene una capacidad de captación de datos a tiempo real que sería inadmisible en sociedades como la nuestra. Aquí pondríamos el grito en el cielo. Es decir, encumbramos modelos de funcionamiento de sociedad que aquí tomaríamos como dictatoriales.
-Por último, hablemos de la vacuna. Independientemente de que la de Oxford o Moderna sean las definitivas, lo que sí sabemos es que nunca en la historia de la humanidad se había fabricado una vacuna en seis meses. ¿Eso también es un logro humano, no?
-Javier Padilla: Sin duda, nunca se había puesto tanto empeño en desarrollar un avance medicamentoso. Eso, por un lado, nos debería hacer mirar también a por qué no hubo tantos esfuerzos en el VIH y seguramente diríamos que era una enfermedad que afectaba a los 'otros', nunca lo nuestro. Ahora lo que hemos de exigirnos es rigor en la evaluación de todas esas innovaciones. Lo más probable es que la primera vacuna que salga no sea la mejor. También es cierto que tenemos experiencias previas de cómo asimilamos innovaciones en el ámbito vacunal sin tener todavía todos los datos relativos a su efectividad. Nosotros lo que queremos es una vacuna que haga que la gente no se infecte, que no tenga efectos secundarios y que, además, sea accesible para toda la población. Y eso son tres marcos referentes: el de desarrollo clínico, el de seguridad que se verá con la expansión de su uso y de relaciones de poder. Las tres cosas son igual de importantes porque, si no, acabaremos con un vacuna efectiva y segura que utilicemos de forma preferente los países de rentas medias y altas y que acabe quedando el Covid-19 como una pandemia para países con rentas muy bajas que tenga un acceso menos preferente.
Foto: Cortesía de Capitán Swing/ Cristina Candel.
